Dossier n° 5006 D^r Bernard N Séance du 19 septembre 2013 Lecture du 16 octobre 2013
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 9 novembre 2012, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes, dont l’adresse postale est 2 place de la République, BP 40343, 59304 VALENCIENNES CEDEX tendant à ce que la section réforme une décision en date du 9 octobre 2012, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais, statuant sur sa plainte, a prononcé à l’encontre du D^r Bernard N, médecin généraliste, la sanction du blâme avec publication, par les motifs que les premiers juges n’ont pas retenu plusieurs des griefs contenus dans la plainte et ont prononcé une sanction insuffisante ; qu’en ce qui concerne le grief de prise en charge médicale de l’asthme non conforme aux bonnes pratiques, le D^r N n’a présenté aucun document écrit émanant d’un pneumologue validant explicitement les modalités de sa prise en charge en particulier médicamenteuse, non conforme aux indications de la Ventoline® et du Bricanyl®, qui occasionne une prise de risque pour le patient ; qu’en ce qui concerne le grief de prescriptions de médicaments contre indiqués compte tenu de la pathologie, de l’âge des patients ou des médicaments associés, si les premiers juges l’ont à bon droit retenu pour sept des neuf patients cités, c’est à tort qu’ils l’ont écarté pour deux des dossiers comme le montre le rappel des caractéristiques propres à la pathologie des deux patients et des prescriptions du D^r N avec des contre indications de nature à leur faire courir des risques ; qu’en ce qui concerne le grief relatif à la prise en charge de patients dépendants aux opiacés non conforme aux bonnes pratiques, c’est à tort que les premiers juges l’ont écarté dans les trois dossiers en cause, sans tenir compte des risques médicaux de prescriptions de benzodiazépines à des patients dépendants aux opiacés, notamment une dépression respiratoire pouvant être mortelle, non plus que de risque important de mésusage de Rohypnol® ; qu’en ce qui concerne le grief visant les prescriptions du D^r N aboutissant à la mise à disposition de quantités de médicaments dépassant les posologies maximales, c’est à tort que les premiers juges l’ont écarté pour trois patients dont le cas est repris, pour montrer que les chevauchements itératifs de prescriptions de psychotropes sur de longues périodes aboutissent à des mises à disposition dépassant le maximum précisé dans l’AMM des médicaments concernés et majorent les risques de dépression centrale et respiratoire ; qu’en ce qui concerne les prescriptions de vasoconstricteurs, les premiers juges ont retenu le grief constaté dans les dossiers présentés ; que, compte tenu de la gravité des risques encourus par les patients du fait des prescriptions du D^r N ci-dessus rappelées, la sanction infligée en première instance est insuffisante et devra être aggravée par la juridiction d’appel ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 9 septembre 2013, le mémoire présenté pour le D^r Bernard N ; il tend à ce que ne soit prise à son encontre que la sanction disciplinaire du plus bas degré, sans publication ; il soutient tout d’abord que c’est à juste titre que les premiers juges ont écarté certains des griefs contenus dans la plainte ; que, d’une façon générale, l’ensemble des prescriptions était adapté à l’état des patients qu’il a traités sans jamais mettre leur santé ou leur vie en danger ; que ses pratiques, qui témoignent de l’indépendance professionnelle reconnue au médecin, ont été conformes aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur ; qu’en ce qui concerne la prise en charge médicale de l’asthme dont étaient atteints ses patients, il est rappelé que le D^r N est qualifié en psychiatrie, et doit répondre à leurs souffrances psychiques, ces patients consentant aux traitements prescrits en connaissance des risques auxquels ils peuvent être exposés ; que le D^r N reprend un à un les vingt dossiers de la saisine, y compris ceux écartés par les premiers juges pour démontrer que le grief est sans fondement ; qu’en ce qui concerne la prise en charge de l’addictologie, elle est multi disciplinaire ; que les indications AMM ont une valeur relative lorsque les produits sont utilisés pour des patients en manque ou en souffrance psychologique, ce qui conduit à relativiser la notion de danger concernant les prescriptions hors AMM ; que le D^r N met en place une prise en charge globale souvent en relais avec les centres spécialisés à l’origine de la prescription de benzodiazépine ; que certains des dossiers sont repris pour signaler l’amélioration de l’état des patients traités ; que, concernant la prescription de psychotropes en particulier, la marge de manœuvre du médecin psychiatre peut être large dans l’appréciation des bénéfices psychologiques et comportementaux du traitement ; que les griefs à cet égard sont sans fondement et que d’ailleurs les premiers juges n’ont pas motivé leur décision sur ce point ; qu’en ce qui concerne les prescriptions dangereuses de Derinox® et autres vasoconstricteurs le D^r N a diagnostiqué une dépendance physique et psychique des patients qu’il devait traiter par un sevrage progressif et non un refus catégorique de prescrire et qui ont été informés des précautions à prendre et des contre indications ; que ses compétences ont souvent permis d’éviter une hospitalisation traumatisante pour les patients ; qu’il a cessé l’association de Rhinadvil® et de vasoconstricteurs ;

Vu, la lettre en date du 11 septembre 2013, par laquelle le secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national a avisé le D^r N que la décision qui doit intervenir sur le recours du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes est susceptible d’être fondée sur un moyen relevé d’office et lui précise la nature de ce moyen ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 16 septembre 2013, la correspondance par laquelle le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes fait savoir que le D^r N exerçait en tant que médecin généraliste lors du dépôt de plainte, que s’agissant des manquements aux dispositions réglementaires et aux référentiels médicaux les faits lui sont opposables, tant en raison de son activité de médecin généraliste que de sa qualité de spécialiste en psychiatrie et qu’il maintient les termes de sa requête d’appel ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de justice administrative, Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-67 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n°2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu le décret n°2013-547 du 26 juin 2013 relatif à l’organisation et au fonctionnement des juridictions du contentieux du contrôle technique des professions de santé ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r SOLIBIEDA, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes ;

 – M^e SEGARD, avocat, en ses observations pour le D^r N qui n’était pas présent ;

Le défenseur du D^r N ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’à la suite d’un contrôle effectué sur l’activité du D^r N pendant la période du 1^er août 2007 au 16 juillet 2009, des anomalies ont été constatées dans la prise en charge par ce praticien d’un certain nombre de patients et dans les prescriptions qu’il a établies ; que la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes ayant été enregistrée le 23 juillet 2010, il y a lieu, aux termes des dispositions de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale applicable à la date des faits, d’écarter de la plainte, comme l’ont fait les premiers juges, les dossiers présentés pour les actes antérieurs au 23 juillet 2007 ;

Sur les conclusions incidentes du D^r N :

Considérant que dans son mémoire du 9 septembre 2013, le D^r N a présenté des conclusions incidentes ; que de telles conclusions ne sont pas recevables devant la juridiction ordinale ; qu’elles doivent, par suite, être rejetées ;

Sur les griefs :

Considérant qu’il ressort de l’instruction que, en premier lieu, dans neuf dossiers (nos 1 à 9), la prise en charge médicale d’une pathologie pulmonaire a été mal réalisée par le D^r N, qui a prescrit de façon abusive à des patients asthmatiques des bêta 2 mimétiques, contre indiqués pour leur pathologie ; qu’en second lieu, il apparaît que la prise en charge de trois de ses patients (nos 10 à 12), dépendants aux opiacés, s’est effectuée en méconnaissance des référentiels médicaux de bonne pratique, avec un suivi irrégulier de la part du D^r N ; que, de même, en troisième lieu, sa prise en charge de patients (nos 3 à 5 et 10 à 17) sous psychotropes (Zopiclone®, Alprazolam®) s’est écartée de ces mêmes référentiels dans la mesure où par exemple il est relevé dans le dossier n°10 que le traitement prescrit par lui a associé aux benzodiazépines du Subutex®, ce qui a entraîné un risque de majoration de dépression respiratoire, que dans le dossier n°11 il a, alors que le patient était sous traitement par méthadone, prescrit du Rohypnol® augmentant le risque de dépression respiratoire, et, dans le dossier n°17, prescrit des doses d’hypnotiques atteignant 2 mg/j, quantité supérieure à celle fixée par l’AMM de ces produits ; que, en quatrième lieu, il est relevé des prescriptions dangereuses de Derinox® (nos 18 et 19) mettant à la disposition des patients des doses supérieures à celles prévues par l’AMM de ce médicament vasoconstricteur et des prescriptions d’associations contre indiquées de médicaments vasoconstricteurs dans 103 dossiers, réunis sous le n°20, soit 109 prescriptions de Derinox®, ou de Rhinadvil®, ou de Rhinadvil® avec soit de l’Aturgyl®, soit du Deturgylone®, associations contre indiquées, et prescrites même par le D^r N à deux enfants de moins de 15 ans, l’âge de ceux-ci étant à lui seul une contre indication absolue ;

Considérant que les faits retenus ci-dessus à l’encontre du D^r N ont le caractère de fautes susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction en application des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que si les premiers juges ont pu tenir compte des circonstances particulières de son exercice lequel se caractérise comme il le fait valoir par une clientèle en grande partie composée de personnes en situation de fragilité sociale et pour lesquelles l’accès aux soins est difficile, il sera fait cependant une plus juste appréciation de son comportement fautif en infligeant au D^r N une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les conclusions incidentes du D^r Bernard N sont rejetées.

Article 2  : Il est infligé au D^r N la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois.

Article 3 : L’exécution de la sanction prononcée à l’encontre du D^r N prendra effet le 1^er mars 2014 à 0 h et cessera de porter effet le 31 mars 2014 à minuit.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais, en date du 9 octobre 2012, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r Bernard N, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Valenciennes, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Nord, à l’agence régionale de santé du Nord-Pas-de-Calais, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 19 septembre 2013, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire et M. le D^r LEON, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r LAFON, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 16 octobre 2013.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER