Dossier n° 5068 D^r Roselyne N Séance du 8 octobre 2015 Lecture du 24 novembre 2015
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu 1°) enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 5 août 2013, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Roselyne N, qualifiée en médecine générale à l’exercice exclusif angiologie, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 5 juillet 2013, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Lorraine, statuant sur la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, dont le siège est 9 boulevard Joffre, 54047 NANCY CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle, dont l’adresse postale est BP 443, 54001 NANCY CEDEX a prononcé à l’encontre du D^r N la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois avec le bénéfice du sursis, avec publication et l’a condamnée à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle la somme de 1650 euros, par les motifs qu’il conviendra de ne prononcer aucune sanction à l’égard du D^r Roselyne N, ou, à titre subsidiaire, de la ramener à de plus justes proportions ; que la décision attaquée ne répond pas aux arguments développés en première instance, notamment, en ce qui concerne la définition de la notion de varicosité ; qu’elle n’explicite pas les éléments constitutifs du comportement frauduleux reproché au praticien ;

Vu la décision attaquée ;

Vu 2°), enregistrés comme ci-dessus le 7 août 2013 et le 7 octobre 2013 la requête et le mémoire présentés conjointement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle et la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, tendant à ce que la section réforme la décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Lorraine en date du 5 juillet 2013, ci-dessus analysée, en aggravant la sanction prononcée, en condamnant le D^r N à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle la somme de 1 790 euros, en ordonnant la publication des sanctions infligées, et en condamnant le D^r N à rembourser au service du contrôle médical les deux taxes relatives à la contribution à l’aide juridictionnelle, soit 70 euros, par les motifs que la sanction ne correspond pas à la gravité des faits reprochés pourtant qualifiés de fraudes et fautes par les premiers juges, lesquels n’ont pas tenu compte de circonstances aggravantes, puisque le D^r N a dénaturé un compte-rendu médical et a fait l’objet dans le passé de plusieurs lettres d’observations ; que les requérants reprennent les dossiers présentés au soutien du grief de facturations illicites à l’assurance maladie d’actes non remboursables en critiquant la décision en ce qu’elle a écarté le dossier n°20, alors que le D^r N a dénaturé les termes de son compte-rendu dans le but de justifier des facturations non remboursables ; que de même, alors que notamment la Haute autorité de santé (HAS) indique qu’il ne faut pas prolonger exagérément la sclérothérapie de varices, les patients dont les cas sont mentionnés dans les plaintes subissent sur une longue période des séances fréquentes non médicalement justifiées ;

Vu, la décision en date du 21 novembre 2013 par laquelle la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins a décidé qu’il n’y avait pas lieu de transmettre au président de la section du Conseil d’Etat la question prioritaire de constitutionnalité soulevée par le D^r N ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 6 juin 2014, le mémoire présenté pour le D^r N ; il tend aux mêmes fins que sa requête en développant les mêmes moyens ; le D^r N fait observer qu’il n’y a pas de définition du terme « varicosité » qui fasse l’unanimité, que s’en prévaloir viole le principe de sécurité juridique fondé sur la clarté, l’intelligibilité et l’accessibilité des termes, et que, lorsqu’on considère les définitions respectives des mots « scléroses » et " varicosités , elles entretiennent la confusion faute de clarté suffisante ; que le grief de facturations illicites est infondé, les dossiers produits montrant que le D^r N mentionne la présence de varices et qu’il faut tenir compte de l’importance du diagnostic clinique, les premiers juges ayant, en tout état de cause, exclus à bon droit le dossier n°20, puisque le médecin-conseil n’a pas pu examiner le patient avant l’intervention, ni fait de démonstration que le médecin n’avait pas sclérosé des varices ; qu’en ce qui concerne le grief d’abus d’actes de sclérose de varices, il a été démontré que les actes en cause étaient justifiés en raison des spécificités symptomatiques de chaque patient ; que, pour ce qui est du choix de la technique thérapeutique, la Haute autorité de santé (HAS) considère que, pour la sclérose de varices, la sclérothérapie représente la méthode la plus utilisée ; qu’en ce qui regarde le nombre d’actes reprochés, d’une part, il n’y a pas de chiffre réglementaire à opposer, pas de référentiel non plus, le D^r N ayant suivi une formation aux nouvelles techniques et la Haute autorité de santé (HAS) elle-même soulignant l’intérêt de revoir les patients, car l’évolution est variable de l’un à l’autre, et que, d’autre part, selon les praticiens, on peut noter de grandes variations quant à la fréquence des actes ; qu’alors que la charge de la preuve incombe à l’assurance maladie, les éléments produits sont insuffisants pour démontrer des fraudes ou abus, alors que le D^r N met en avant sa bonne foi et sa bonne volonté pour des actes qu’elle a correctement cotés ; qu’en l’absence de preuves fournies par les plaignants établissant le bien-fondé des griefs, le D^r N n’a pas à rembourser la somme de 1 650 euros ; que l’interdiction prononcée est disproportionnée, alors que les observations qui auraient déjà été adressées sont anciennes ; que la publication de la sanction lui porterait un grave préjudice ; que le prononcé d’un avertissement paraitrait suffisant ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 août 2014, le mémoire par lequel le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle et la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle font connaître qu’ils maintiennent l’argumentation développée dans leurs mémoires antérieurs ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 2 octobre 2015, le mémoire présenté pour le D^r N ; il tend aux mêmes fins que la requête avec les mêmes moyens ; il est ajouté que, dans l’instance, la caisse primaire d’assurance maladie ne répond pas à la critique qui lui a été faite en ce qui concerne l’insuffisance de preuves au soutien des griefs qui sont allégués ; qu’il y a une disproportion manifeste de la sanction prononcée eu égard aux circonstances de l’affaire ; qu’en effet la caisse primaire d’assurance maladie a subi un faible préjudice financier ; que les services de l’assurance maladie auraient du apporter des réponses aux questions posées par le D^r N en ce qui concerne les traitements qu’elle prescrivait ;qu’elle a eu un parcours professionnel exemplaire, sans condamnation antérieure ; que la publication de la sanction a été une source de préjudice, la conduisant à diminuer puis à cesser son activité ; qu’il n’y avait aucun risque de récidive ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 5 octobre 2015, la correspondance par laquelle le D^r N fait savoir qu’elle n’assistera pas à l’audience du 8 octobre 2015, et insiste sur le fait que, malgré ses demandes, elle n’a jamais obtenu les conseils sollicités de la part des services de l’assurance maladie ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 6 octobre 2015, la correspondance adressée pour le D^r N à laquelle sont jointes des pièces complémentaires ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r AHR en la lecture de son rapport ;

 – M^e FRANC, avocat, en ses observations pour le D^r Roselyne N qui n’était pas présente ;

 – Mme le D^r LIEGEOIS, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle ;

Le défenseur du D^r N ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant, qu’à l’occasion d’un contrôle effectué sur l’activité du D^r N pendant la période du 4 avril 2009 au 12 mai 2011, des anomalies ont été relevées dans les actes qu’elle a facturés et qui ont été présentés au remboursement à l’assurance maladie ;

Considérant, d’une part, qu’il résulte des dispositions de l’article 04.04.03.08 de la classification commune des actes médicaux (CCAM) que le codage EJNF002 s’applique à une séance de sclérose de varice du membre inférieur par injection intraveineuse transcutanée sans guidage, étant précisé que ce codage ne peut correspondre qu’à un acte thérapeutique, les actes à visée esthétique ne pouvant être facturés à l’assurance maladie ; que, cependant, il ressort de l’instruction que le D^r N, pour dix-sept patients (dossiers nos 1 à 6, 9 à 11, 14, 17, 20, 22, 23, 25, 26 et 29), a facturé systématiquement cet acte sur les deux membres inférieurs (EJNF002 + EJNF002/2), alors que l’acte pratiqué ne consistait pas en une sclérose de varices, mais en une sclérose de varicosités et télangiectasies des veines par injection intraveineuse transcutanée, pour laquelle le code EPNF001 est prévu à la classification commune des actes médicaux, mais qui, en raison de sa visée esthétique, n’est pas remboursable par l’assurance maladie ; qu’il est relevé que, dans le dossier n°20, alors que le compte-rendu envoyé par elle au médecin traitant du patient portait la mention « varicosité », le D^r N en a ensuite modifié les termes en corrigeant ce mot qu’elle a transformé pour en justifier la facturation en « varice » dans l’exemplaire du compte-rendu qu’elle a adressé au médecin-conseil ; qu’ainsi doit être retenu le grief de facturations illicites d’actes non remboursables ;

Considérant, d’autre part, qu’il résulte des recommandations émises par la Haute autorité de santé (HAS) et le collège des enseignants de médecine vasculaire que la bonne pratique médicale en matière de sclérose de varices est d’y procéder en environ une dizaine de séances espacées chacune d’environ un mois, sans prolongation excessive de la durée du traitement ; qu’il est observé, dans les dix dossiers en cause (nos 7, 8, 13, 15, 18, 19, 21, 24, 28 et 30) que le D^r N ne s’est pas conformée à ces recommandations puisqu’on relève pour le patient n°7 : 21 séances en 17 mois ; le n°8 : 35 séances en 19 mois ; le n°13 : 38 séances en 19 mois ; le n°15 : 28 séances en 19 mois ; le n°18 : 15 séances en 5 mois ; le n°19 : 34 séances en 19 mois ; le n°24 : 18 séances en un peu plus de 16 mois ; le n°28 : 36 séances en 19 mois et le n°30 : 17 séances en un peu plus de 5 mois ; que, pour ces patients, le nombre et la fréquence de tels actes, facturés EJNF002 + EJNF002/2, n’avaient pas de justification médicale ; qu’ainsi doit être retenu le grief d’abus d’actes en ce qui concerne la sclérose de varices ;

Considérant que les actes ci-dessus retenus ont le caractère de fautes, abus et fraudes, susceptibles de valoir au D^r N le prononcé d’une sanction en application des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que, pour se justifier, celle-ci ne saurait alléguer qu’elle n’aurait pas obtenu des services de l’assurance maladie des réponses aux questions qu’elle aurait posées sur les traitements qu’elle prescrivait et les actes qu’elle effectuait ; que, compte tenu de la gravité de son comportement fautif, il y a lieu de porter la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui lui est infligé à une durée de six mois, dont quatre assortis du bénéfice du sursis ; qu’il y a lieu de prévoir la publication de cette sanction dans les locaux de la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, de la mutuelle sociale agricole de Lorraine et ceux du régime social des indépendants de Lorraine pendant la période où cette interdiction sera effective ;

Considérant qu’il y a lieu de condamner le D^r N à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle la somme de 1 789,20 euros qu’elle réclame en remboursement du trop perçu par elle résultant des actes indûment facturés à l’assurance maladie par ce praticien ;

Considérant que les dispositions de l’article L 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que le médecin-conseil et la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, qui ne sont pas, dans la présente instance, la partie perdante, soient condamnés à verser au D^r N la somme qu’elle demande au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r N est rejetée.

Article 2 : Il est infligé au D^r N la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois. Il sera sursis pour une durée de quatre mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r N prendra effet le 1^er mars 2016 à 0 h et cessera de porter effet le 30 avril 2016 à minuit.

Article 4 : Le D^r N devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle la somme de 1 789,20 euros.

Article 5 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, de la mutualité sociale agricole de Lorraine et de la caisse du régime social des indépendants de Lorraine, par affichage, dans leurs locaux administratifs ouverts au public pendant la période prévue à l’article 3.

Article 6 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Lorraine, en date du 5 juillet 2013, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 7 : Les conclusions présentées par le D^r N au titre des dispositions de l’article L 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 8 : La présente décision sera notifiée au D^r Roselyne N, à la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle, à la mutualité sociale agricole de Lorraine, à la caisse du régime social des indépendants de Lorraine, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Lorraine, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Meurthe-et-Moselle, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Lorraine, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 8 octobre 2015, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r MORNAT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY, membre titulaire et M. le D^r LEROY, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 24 novembre 2015.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER