SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75017 PARIS
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Dossier n° 5459
D^r A
Séance du 8 avril 2025
Lecture du 4 juin 2025
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE
L’ORDRE DES MEDECINS,
Vu la procédure suivante :

Par une décision en date du 21 novembre 2024, sur l’appel du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Loire et de la caisse primaire d’assurance maladie de la
Loire, la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins a 1°) annulé la décision n° 1032 du 5 mai 2023 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-Rhône-Alpes de l’Ordre des médecins et 2°) avant dire droit, invité le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Loire et la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire à fournir à la présente juridiction, chacun en ce qui le concerne, dans un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision, un tableau faisant apparaître, de manière claire et précise, grief par grief et dossier par dossier, l’ensemble des actes prescrits et non prescrits, avec respectivement leurs dates de réalisation et de facturation.
Par un courrier enregistré le 13 janvier 2025, la caisse primaire d’assurance maladie du
Rhône, agissant pour le compte de la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire, a transmis un tableau présentant les actes concernés par les griefs.
Vu la décision attaquée ;
Vu l’ordonnance en date du 4 février 2025 par laquelle le président de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, informe les parties de ce que la date de clôture de l’instruction de l’affaire est fixée au 18 mars 2025, à 12 heures ;
Vu les autres pièces du dossier :
Vu le code de la santé publique notamment ses articles R. 4127-1 et suivants ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L.145-1 à L.1459 et R.1454 à R.145-68 ;

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Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;
Vu la Classification Commune des Actes Médicaux ;
Vu la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ;
Vu le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- Le D^r Bourhis en la lecture de son rapport ;
- Le D^r Broussard en ses observations pour le service médical Auvergne-Rhône-Alpes de l’échelon local de la Loire ;
- M^me Poyraz en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire.
APRES EN AVOIR DELIBERE,
Considérant ce qui suit 1. Il ressort des pièces du dossier que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Loire et la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire ont porté plainte, par des saisines distinctes, contre le D^r A, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-Rhône-Alpes de l’Ordre des médecins. Par une décision du 5 mai 2023, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance a infligé au D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux mois, assortie d’un entier sursis, et l’a condamné à verser la somme de 30168,53 euros au titre du trop remboursé, en application des articles
L. 145-1 et L. 145-2 du code de la sécurité sociale. Le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Loire et la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire ont relevé appel de cette décision, en demandant d’aggraver la sanction. Le D^r A a également relevé appel. Par une décision en date du 21 novembre 2024, la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins a, d’une part, annulé la décision du 5 mai 2023 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-Rhône-Alpes de l’Ordre des médecins et, d’autre part, avant dire droit, invité le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Loire et la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire à fournir chacun en ce qui le concerne un tableau faisant apparaître, de manière claire et précise, grief par grief et dossier par dossier, l’ensemble des actes prescrits et non prescrits, 2 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Sur l’application des règles de forclusion :
2. Aux termes de l’article R. 145-22 du code de la sécurité sociale : « Les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance de l’ordre des médecins (…) sont saisies, dans les cas prévus aux articles L. 145-1, L. 145-5-1, R. 145-1 et R. 145-8, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, adressée au secrétariat de la section intéressée dans le délai de trois ans à compter de la date des faits. ». En vertu de cet article, le juge du contrôle technique des professions de santé doit être saisi dans le délai de trois ans à compter de la date des faits, c’est-à-dire de la date de facturation par le praticien à l’assurance maladie. La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ayant été saisie par le service médica l le 13 septembre 2021, étaient atteints par la forclusion prévue par l’article R. 145-22 du code de la sécurité sociale, s’agissant de cette plainte, les actes facturés antérieurement au 13 septembre 2018. La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ayant été saisie par la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire le 19 novembre 2021, étaient atteints par la forclusion, s’agissant de cette plainte, les actes facturés antérieurement au 19 novembre 2018. Après nouvel examen de l’ensemble des pièces du dossier, la présente juridiction constate que les actes figurant dans la plainte du service médical ne sont pas atteints par la forclusion. La plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de la
Loire reprenant les mêmes dossiers et actes que ceux retenus dans la plainte du service médical, il n’y a en tout état de cause pas lieu d’écarter d’actes atteints de forclusion.
Sur les griefs :
S’agissant du grief tiré de l’association d’actes interdits par la Classification commune des actes médicaux (CCAM) :
3. Il ressort des pièces du dossier que, dans 102 cas visés dans la plainte du service médical, le praticien a facturé, pour le même patient et le même temps opératoire, des actes chirurgicaux dont l’association est interdite en vertu de la note de chapitre, des notes sous chapitre ou des libellés de la classification commune des actes médicaux (CCAM) relatifs à ces actes. Le grief est retenu, sans que le praticien puisse utilement exciper de sa liberté de prescription.

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S’agissant du grief tiré de la facturation d’actes non réalisés :
4. Il ressort des pièces du dossier que, dans 5 cas visés dans la plainte du service médical, le praticien a facturé en association des actes de chirurgie de l’ongle cotés respectivement QZFA039 (exérèse partielle de l’appareil unguéal) et QZEA008 (autogreffe du lit de l’ongle avec repositionnement de la tablette unguéale ou pose de prothèse). Il résulte toutefois de l’instruction que le D^r A n’a pas réalisé le deuxième acte. Le grief est retenu.
S’agissant du grief tiré de l’absence de traçabilité des actes facturés :
5. Il résulte de l’instruction que, dans 81 cas visés dans la plainte du service médical, le praticien a facturé des consultations dans le cadre de l’urgence et pendant ses jours d’astreinte, sans qu’aucune mention figurant dans le dossier du patient tenu par la clinique ou aucun autre élément, témoignage ou pièce produit dans l’instance ne permette de tracer les actes concernés et de confirmer que l’intéressé a effectivement vu les patients concernés. Le
D^r A ne peut sérieusement prétendre s’exonérer de sa responsabilité en faisant notamment valoir que le contexte d’urgence primait sur l’inscription des soins dans le dossier médical, qu’il était constamment présent sur site pendant les astreintes et en dehors et qu’il était contestable de le critiquer pour avoir facturé des APC en complément d’une astreinte pour laquelle il était faiblement rémunéré. Le grief est retenu.
S’agissant du grief tiré d’associations interdites au titre de la définition de l’acte global :
6. Il résulte de l’instruction que, dans 83 cas visés dans la plainte du service médical, le praticien a facturé en association deux actes de chirurgie orthopédique distincts, alors que s’agissant d’un acte global donnant lieu à cotation unique, leur association est exclue en vertu des articles I-6 et I-12 des dispositions générales de la CCAM. Le grief est retenu.
S’agissant du grief tiré du non-respect des dispositions générales de la CCAM relatives au codage de l’acte :
7. Il résulte de l’instruction que, dans 9 cas visés dans la plainte du service médical, le praticien a facturé en association deux actes de chirurgie orthopédique distincts, avec des codages inadaptés, alors que figure à la CCAM une cotation correspondant au geste effectivement réalisé et qu’il aurait dû appliquer. Le grief est retenu.

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S’agissant du grief tiré du non-respect des dispositions générales de la CCAM :
8. Il résulte de l’instruction que dans 326 cas visés dans la plainte du service médical, le praticien a facturé une consultation postopératoire pendant le délai de 15 jours durant lequel une telle facturation est exclue en vertu des dispositions de l’article I-6 des dispositions générales de la CCAM. Le grief est retenu.
S’agissant du grief tiré ainsi de la facturation irrégulière d’avis ponctuels de consultant (APC) :
9. Il résulte de l’instruction que dans 105 cas visés dans la plainte du service médical, le praticien a facturé des APC (avis donnés par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant), cotés C2, sans respecter les exigences prévues par l’article 18-B des dispositions générales de la CCAM subordonnant cette cotation aux conditions de ne pas avoir reçu le patient au cours des quatre mois précédant ou suivant l’acte, pour la même pathologie.
Le grief est retenu.

S’agissant du grief tiré de la prescription d’analgésies post-opératoires non conforme :
10. En vertu des dispositions des articles L. 1110-5, R. 4127-8 et R. 4127-32 du code de la santé publique les médecins ont l’obligation d’assurer au patient des soins dévoués et consciencieux fondés sur les données acquises de la science, telles qu’elles ressortent notamment des recommandations de bonnes pratiques médicales des autorités de santé et des sociétés savantes. Il ressort des recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) de septembre 2010 que la perfusion veineuse n’est nécessaire que lorsque le pronostic fonctionnel vital du patient est engagé, lors de la prescription de médicaments à administration veineuse exclusive et lorsque l’utilisation de la voie orale est impossible.
11. Il résulte de l’instruction que, dans 29 cas visés dans la plainte du service médical, le D^r A a prescrit des perfusions à domicile pour l’administration de médicaments analgésiques, sans respecter les recommandations de la HAS rappelées au point précédent et sans justifier par des éléments objectifs et pertinents versés au dossier les raisons pour lesquelles il aurait, dans l’intérêt médical des patients concernés et compte tenu de leur état de santé et de leur situation, estimé ne pas pouvoir recourir à la voie orale. Le grief est retenu.
S’agissant grief tiré de la facturation irrégulière d’actes d’anesthésie :
12. Il est reproché au D^r A d’avoir, dans 211 cas visés dans la plainte du service médical, facturé deux actes de chirurgie, dont le deuxième irrégulièrement. L’acte irrégulièrement coté a donné lieu à une facturation par l’anesthésiste, pour ce qui le concernait.

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Il appartenait en principe à ce dernier, dans un tel cas de figure, de vérifier, de façon personnelle et distincte, la cotation de ses propres actes. Par suite, au vu de l’argumentation des plaignants, qui n’excipent pas de l’existence de pratiques de compérage au sein de la clinique où exerçaient ces praticiens, la présente juridiction estime, dans les circonstances de l’espèce, qu’il n’y a pas lieu de retenir ce grief.
S’agissant du grief tiré de la facturation abusive de dépassements d’honoraires :
13. En vertu de l’article L. 145-1 du code de la sécurité sociale, sont susceptibles de justifier une sanction disciplinaire les fautes, abus, fraudes et de manière plus générale tous faits intéressant l’exercice de la profession relevés à l’encontre des médecins à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux. Le non-respect des engagements souscrits par un médecin dans le cadre d’une convention OPTAM-CO, tendant à limiter les dépassements d’honoraires facturés par l’intéressé aux assurés sociaux en échange de diverses contreparties et avantages accordés au médecin concerné est susceptible, compte tenu notamment de l’incident d’un tel comportement pour les patients, d’entrer dans les prévisions de cet article.
14. Il résulte de l’instruction que le D^r A a signé une telle convention, prévoyant un ratio d’honoraires sans dépassement de 70 % et des dépassements plafonnés à 17,5 % du tarif opposable. Il ressort des pièces du dossier que le praticien a, durant la période sous contrôle facturé en dépassement 81 % de ses actes cliniques, avec un dépassement minimum de 30 % pour les APC 66 % de ses actes techniques ont été facturés avec dépassement, pour un montant total d’environ 262 000 euros à rapprocher d’un montant total remboursé de quelque 193 000 euros. Ces éléments permettent de caractériser une violation flagrante et délibérée des engagements souscrits, au détriment des assurés sociaux. Le grief est retenu, sans que le praticien puisse prétendre s’exonérer de sa responsabilité en alléguant que les honoraires facturés n’étaient pas par eux-mêmes excessifs.
En ce qui concerne la sanction :
15. Les divers manquements retenus ci-dessus à l’encontre du D^r A sont susceptibles de justifier l’une des sanctions énumérées à l’article L. 145-2 du code de la sécurité sociale. Eu égard au nombre, à la diversité et à la gravité des manquements, à leur caractère systématique et à l’atteinte flagrante et persistante portée aux intérêts financiers publics de l’assurance maladie, il en sera fait une juste appréciation en condamnant le praticien, qui n’a manifestement pas pris la pleine mesure de ses fautes, en lui infligeant la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée d’un an, assortie d’un sursis de six mois, avec publication pendant la durée d’interdiction ferme.

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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 16. D’autre part, aux termes de l’article L.145-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur : « Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou par la section spéciale des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des médecins (…) sont : (…) 4°) Dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé (…) ». Constituent des honoraires abusifs au sens de ces dispositions ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué, il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure. Il y a lieu de condamner le D^r A au remboursement de la somme de 30.271 euros, correspondant aux abus d’honoraires mentionnés aux points 3 à 9.

PAR CES MOTIFS,
DE CI DE :
Article 1er : Il est infligé au D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée d’un an, dont six mois avec sursis.
Article 2 : L’exécution de la sanction, pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r A prendra effet le 1er octobre 2025 à minuit et cessera de porter effet le 31 mars 2026 à minuit.
Article 3 : Le D^r A est condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la
Loire, la somme de 30 271 euros, correspondant aux abus d’honoraires.
Article 4 : La publication de la présente décision sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire par affichage dans ses locaux administratifs ouverts au public, pendant une période de 6 mois à compter du 1er octobre 2025.
Article 5 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.
Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au médecin-conseil chef de l’échelon local du service médical Auvergne-Rhône-Alpes, à la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire, à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’AuvergneRhône-Alpes de l’Ordre des médecins, au conseil départemental de la Loire de l’Ordre des médecins, à la directrice générale de l’Agence Régionale de Santé Auvergne-Rhône-Alpes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

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Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 8 avril 2025, où siégeaient M. DELION,
Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r Deseur, membre titulaire, et M. le D^r Bourhis, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r Rio membre titulaire et M. le D^r Hue, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.
Lu en séance publique le 4 juin 2025.
LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL
NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS
F. DELION
LE SECRETAIRE DE LA SECTION
DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. DESEUR 8