Dossier n° 4816 D^r Alain V Séance du 28 juin 2011 Lecture du 13 septembre 2011
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 2 août 2010 et le 4 octobre 2010, la requête et le mémoire présentés conjointement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle, dont l’adresse postale est BP 443, 54001 NANCY CEDEX et par la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy dont le siège est 9, boulevard Joffre, 54047 NANCY CEDEX, tendant, d’une part, à la réformation de la décision, en date du 26 juin 2010, par laquelle la section des assurances sociales du conseil interrégional des Antilles-Guyane de l’Ordre des médecins, statuant sur leur plainte conjointe à l’encontre du D^r Alain V, qualifié spécialiste en chirurgie viscérale et digestive, a infligé à celui-ci la sanction de l’avertissement, et, d’autre part, à ce qu’une sanction plus sévère soit prononcée, par les motifs que la procédure contradictoire n’a pas été respectée en première instance ; qu’en effet le mémoire produit par le D^r V le 25 juin 2010, soit la veille de l’audience, n’est pas parvenu aux requérants ; que sa production la veille de l’audience rendait impossible la présentation d’une réponse  ; qu’il appartenait à la juridiction soit d’écarter ce mémoire des débats, la clôture de l’instruction ayant lieu trois jours francs avant la date de l’audience selon le code de justice administrative, soit de rouvrir l’instruction pour permettre aux plaignants de répondre aux moyens de défense présentés par le D^r V ; que les premiers juges ont rejeté des griefs comme étant non établis, sans faire une analyse détaillée et motivée de ces griefs et des moyens soulevés par les plaignants ; que la plainte contient les moyens de preuve irréfutables des faits reprochés, l’argumentation relative à ceux-ci et la référence des textes qui ont été transgressés ; que le D^r V reconnaît certains des faits critiqués ; que l’article 1-12 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux prévoit l’impossibilité de tarifer dans le même temps certaines associations d’actes ; qu’en conséquence pour les dossiers nos 11 et 22, le D^r V n’était pas fondé à facturer la dermolipectomie, celle-ci étant incluse dans l’acte principal de la cure d’éventration et, pour les dossiers nos 3, 15, 19 et 28 le geste prédominant étant la dermolipectomie, le D^r V était fondé à la facturer mais n’était pas fondé à facturer la cure d’éventration ou de hernie de la paroi abdominale antérieure ; que, contrairement à ce que soutient le D^r V l’article 1-12 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux n’a pas fait l’objet de modifications ; que si le D^r V entend minimiser les faits en évoquant sa pratique annuelle de 1500 actes de chirurgie, l’étude du service du contrôle médical qui n’a porté que sur l’ensemble des actes de chirurgie plastique réalisés par le D^r V sur une période de onze mois, soit au total sur 44 interventions, révèle que 48% de ces interventions comportaient des anomalies ; que les premiers juges ont estimé que n’était pas établie la facturation illicite d’un acte de chirurgie esthétique dans le dossier n°16 alors que le praticien a admis cette facturation illicite puisqu’il a offert réparation ; que, pour les dossiers nos 13, 14, 26 et 30, le D^r V a toujours reconnu que sa codification ne correspondait pas aux actes mentionnés sur ses comptes-rendus opératoires ; que, pour les dossiers nos 16, 17, 20 et 21, les comptes-rendus opératoires ne décrivent pas de dissection d’un lambeau pour recouvrir la zone excisée ; que, facteur aggravant, le D^r V a déjà fait l’objet en 2003 d’une lettre de mise en garde pour l’imprécision de ses comptes-rendus opératoires ; que l’on relève une absence de compte-rendu opératoire dans les dossiers nos 7, 24, 25, 29 et 31 ; que l’on relève également une absence de photographie préopératoire dans les dossiers nos 3, 7, 13 à 15, 19, 26, 28 et 30 ; que ce grief n’a pas été retenu en première instance alors que le D^r V a reconnu les faits ; que les premiers juges ont retenu le grief relatif au défaut de respect de la procédure obligatoire de l’entente préalable dans les dossiers nos 3, 13 à 15, 19, 26, 28 et 30 ; que les tarifications du D^r V vont toujours dans le sens d’une surfacturation et que son non-respect de la réglementation a pour conséquence de rendre difficile voire impossible tout contrôle par l’assurance maladie du bien-fondé de la prise en charge des actes ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 13 mai 2011, le mémoire présenté conjointement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle et par la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle et tendant aux mêmes fins que la requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que contrairement à ce que soutient le D^r V, les plaignants ont bien saisi la section des assurances sociales par lettre recommandée avec accusé de réception et non par « lettre simple » et que 21 dossiers, et non 19, ont bien été annexés au mémoire de saisine ; que la plainte ayant été réceptionnée par la juridiction le 9 novembre 2009, seuls les dossiers nos 18 et 27 doivent être écartés pour prescription, ainsi que l’ont estimé les premiers juges ; que la période couverte par l’analyse d’activité a bien été notifiée au praticien le 8 avril 2009 ; que les patients des dossiers nos 17, 18, 20, 21, 27 et 29 ont été examinés au service du contrôle médical avant le déclenchement de l’étude, dans le cadre de l’examen habituel des demandes d’entente préalable ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 17 juin 2011, le mémoire présenté pour le D^r V et tendant, à titre principal, au rejet de la requête et, à titre subsidiaire, à être exonéré de toute sanction lourde et de toute publication par les motifs que la plainte est irrecevable en ce qui concerne les dossiers nos 18 et 27 ; que les requérants reconnaissent que six patients ont été examinés au service du contrôle médical avant le déclenchement du contrôle et donc en l’absence de toute information préalable du D^r V ; qu’il convient donc d’écarter les griefs relatifs aux dossiers nos 17, 18, 20, 21 et 27 à 29 ; que les stipulations de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales s’appliquent à l’enquête préalable à la saisine de la section des assurances sociales ; que la période couverte par l’analyse n’a pas été notifiée au D^r V ; que la consultation des dossiers médicaux n’a pas été faite dans le respect de l’article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale ; que s’agissant des « surfacturations par associations incompatibles d’actes selon la classification commune des actes médicaux », il y a lieu d’indiquer que la technique de traitement utilisée alors par le D^r V et reconnue pourtant par plusieurs praticiens n’était pas encore répertoriée dans la classification commune des actes médicaux ; qu’à partir du 18 décembre 2007 la codification a prévu pour les prestations codifiées QBFA001 des associations possibles ; qu’ainsi le temps écoulé a donné raison au D^r V ; que les photographies préopératoires ne sont absolument pas indispensables en thérapeutique, cadre dans lequel s’inscrit pourtant l’activité du D^r V ; que celui-ci s’est heurté aux lacunes nombreuses contenues dans la nomenclature en ce qui concerne la chirurgie de l’obésité ; qu’il conteste avoir réalisé dans le dossier n°16 un acte de chirurgie esthétique ; qu’ayant cependant signé le bordereau de facturation d’une lipoaspiration de l’abdomen il a offert réparation ; qu’il a reconnu ne pas avoir indiqué les lipoaspirations pratiquées par lui dans ses comptes-rendus opératoires remis à la polyclinique ; que, depuis 2003, il n’est plus possible d’interpréter les actes de dermolipectomie et de liposuccion appliqués au traitement de l’obésité comme des actes de chirurgie esthétique ; que le dossier n°27 doit être exclu du grief sur le défaut d’entente préalable ; que seuls les actes de confort sont soumis à l’entente préalable ; que le D^r V a associé des actes qui, pris isolément, n’étaient pas à l’époque soumis à l’entente préalable ; que les comptes-rendus ont été systématiquement transmis par le D^r V à la polyclinique qui en était en droit le gardien ; que les examens médicaux antérieurs à la notification du contrôle, antérieurs parfois aux interventions chirurgicales et en l’absence de toute information préalable du D^r V sont dépourvus de caractère probant et constituent un excès de pouvoir ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 20 juin 2011, la lettre par laquelle le conseil du D^r V sollicite un report de l’audience prévue pour le 28 juin 2011, le D^r V domicilié en Martinique ne disposant pas d’un passeport ou d’une carte d’identité en cours de validité ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 22 juin 2011, le mémoire présenté conjointement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle et par la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle et tendant aux mêmes fins que la requête par les motifs que le mémoire produit pour le D^r V n’apportant aucun élément nouveau, n’appelle pas d’observations Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r NICOLAS, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle ;

 – M. ESTRADA, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, en ses observations ;

 – M^e TUROLLA-KARSALLAH, avocat, pour le D^r V, qui n’était pas présent, ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur les conclusions tendant au renvoi de l’examen de l’affaire à une audience ultérieure :

Considérant que par une lettre datée du 8 juin 2011 et enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 20 juin 2011, le conseil du D^r V a demandé le report de l’audience prévue le 28 juin 2011 au motif que celui-ci, domicilié en Martinique, ne disposait pas d’un passeport ou d’une carte d’identité en cours de validité, lui permettant de se rendre à Paris pour assister à ladite audience ; que le D^r V a été informé de la tenue de cette audience par une lettre recommandée avec accusé de réception qu’il a reçue le 8 avril 2011 ; que le motif invoqué pour demander le report de l’audience n’est, par suite, pas de nature à justifier cette demande ; qu’il y a lieu, en conséquence, de rejeter celle-ci ;

Sur la régularité de la procédure suivie en première instance :

Considérant qu’il résulte des pièces du dossier et des visas de la décision attaquée que le conseil du D^r V a produit la veille de l’audience au cours de laquelle a été examinée par les premiers juges la plainte de l’assurance maladie dirigée contre le praticien un mémoire qui soulevait des moyens de défense nouveaux relatifs notamment à la régularité de la procédure et à la prescription ; que, compte tenu de la date de sa production, un tel mémoire n’a pu faire l’objet d’un débat contradictoire ; que l’absence de celui-ci a rendu irrégulière la procédure suivie en première instance ; qu’il y a lieu, par suite, d’annuler la décision attaquée ;

Considérant qu’il y a lieu d’évoquer l’affaire et de statuer sur la plainte présentée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle et par la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle à l’encontre du D^r V ;

Sur l’enquête préalable au dépôt de la plainte :

Considérant que les conditions dans lesquelles a été conduit le contrôle de l’activité du D^r V, préalablement au dépôt de la plainte, sont, en tout état de cause, sans incidence sur la recevabilité de ladite plainte et sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction saisie et ne peuvent, en particulier, être appréciées au regard des stipulations de l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales qui n’énoncent aucune règle ni aucun principe dont le champ d’application s’étendrait au-delà des procédures suivies devant les juridictions ; qu’il appartient seulement au juge d’examiner la valeur et la portée des éléments qui lui sont soumis dans le cadre de la procédure contradictoire qui se déroule devant lui et au vu, notamment, des explications fournies par le praticien incriminé ;

Au fond :

Considérant que les 21 dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des actes de chirurgie plastique réalisés par le D^r V au cours de la période de novembre 2006 à septembre 2007 et ayant été soumis pour remboursement à l’assurance maladie ; que la section des assurances sociales du conseil interrégional de l’ordre des médecins des Antilles-Guyane françaises ayant été saisie le 9 novembre 2009, les actes réalisés avant le 9 novembre 2006 sont prescrits et ne peuvent donc servir de base à une sanction, par application de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale ; qu’il en résulte que les dossiers nos 18 et 27 relatifs à des actes antérieurs au 9 novembre 2006 ne peuvent être retenus ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers que le D^r V a procédé à des surfacturations par associations incompatibles d’actes selon la classification commune des actes médicaux ; qu’il a en effet, dans les dossiers nos 11 et 22 effectué la facturation associée d’une cure d’éventration (LMMA010) et d’une dermolipectomie (QBFA001 pour le dossier n°11 et QBFA012 pour le dossier 22) alors que selon l’alinéa 3 de l’article I-12 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux, l’acte LMMA010 comporte la mention « avec ou sans dermolipectomie » et qu’ainsi la facturation conforme était LMMA010 ; que, par suite, l’intéressé a indûment facturé l’acte QBFA001, le 28 mars 2007 dans le dossier n°11 et l’acte QBFA012 le 10 septembre 2007 dans le dossier n°22 ; que, de même, le praticien a, dans les dossiers nos 3, 15, 19 et 28 effectué la facturation associée d’une abdominoplastie et d’une cure d’éventration ou de hernie de la paroi abdominale antérieure, alors que l’alinéa 6 de l’article I-12 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux précise « l’impossibilité de tarifer en même temps des gestes traduisant une même finalité thérapeutique sur un même site », en l’occurrence la réfection de la paroi abdominale antérieure et que, compte tenu des comptes-rendus opératoires le geste prédominant à retenir était l’abdominoplastie avec cure de diastasis ; qu’ainsi le D^r V a indûment facturé les actes LMMA010/2 dans les dossiers nos 3 et 15 et les actes LMMA009/2 dans les dossiers nos 19 et 28 ; que l’intéressé a, par ailleurs, dans le dossier n°16, facturé irrégulièrement à l’assurance maladie un acte de chirurgie esthétique ; que s’il soutient qu’il n’a pas demandé à l’établissement dans lequel a été réalisé cet acte de le facturer, il a cependant signé le bordereau de facturation établi par l’établissement ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers établit également que le D^r V a, dans les dossiers nos 1, 14, 26 et 30 facturé à l’assurance maladie des actes ne correspondant pas aux actes mentionnés dans les comptes-rendus opératoires ; qu’ainsi, dans le dossier n°13, le code conforme au compte-rendu opératoire était QBFA005 alors que le code facturé a été QBFA012, dans le dossier n°14, le code conforme au compte-rendu opératoire était QBFA001 alors que le code facturé a été QBFA003, et, dans les dossiers nos 26 et 30, le code retenu QBFA012 ne correspondait pas aux actes mentionnés dans les comptes-rendus pour lesquels le code à retenir était QBFA001 ; qu’en revanche un tel grief doit être écarté s’agissant des dossiers nos 16, 17, 20 et 21 pour lesquels la cotation QZMA001 retenue par le praticien pour les actes réalisés peut être admise ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte aussi de l’étude des dossiers que le D^r V a méconnu les dispositions de l’article I-4 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux en attestant et facturant dans les dossiers nos 3, 13, 14, 15, 19, 26, 28 et 30 des actes obligatoirement soumis à entente préalable, sans avoir recours à cette procédure ; qu’il en a été ainsi des facturations de QBFA1 dans les dossiers nos 3 et 28, QBFA012 dans les dossiers nos 13, 15, 19, 26 et 30 et de la facturation QBFA003 dans le dossier n°14 ; qu’en s’abstenant d’établir les demandes d’entente préalable, le praticien a rendu impossible tout contrôle par le médecin-conseil, avant la réalisation des interventions, du bien-fondé de leur prise en charge par l’assurance maladie et a facturé des actes susceptibles de relever de la chirurgie esthétique et donc non remboursables ;

Considérant, en quatrième lieu, que l’étude des dossiers établit également l’absence de compte-rendu opératoire dans les dossiers nos 7, 24, 25, 29 et 31 alors que celui-ci constitue un élément de valeur médico-légale indispensable et doit obligatoirement figurer au dossier médical de chaque patient hospitalisé, conformément à l’article R 1112-2 du code de la santé publique et à l’article I-5 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux relatif à l’obligation d’établir un compte-rendu écrit et détaillé ; que l’on relève également l’absence dans les dossiers nos 3, 7, 13, 14, 15, 19, 26, 28 et 30 de photographie pré-opératoire alors que, dans la classification commune des actes médicaux, le libellé des actes d’abdominoplastie (QBFA001, QBFA003, QBFA008 et QBFA012) demande une justification par une telle photographie ;

Considérant que les faits retenus à l’encontre du D^r V ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que, compte tenu du nombre des anomalies constatées dans les dossiers étudiés et du comportement délibéré du praticien ayant pour effet de rendre difficile, voire impossible tout contrôle du bien fondé de la prise en charge des actes, il sera fait une juste appréciation de la gravité des faits qui lui sont reprochés en lui infligeant la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois, dont un mois avec sursis ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision, en date du 26 juin 2010, de la section des assurances sociales du conseil interrégional des Antilles-Guyane de l’Ordre des médecins est annulée.

Article 2 : Il est infligé au D^r Alain V la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois, dont un mois avec sursis. La fraction de cette sanction qui n’est pas assortie du sursis sera exécutée pendant la période du 1^er janvier 2012 au 31 janvier 2012 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er janvier 2012 au 31 janvier 2012 inclus, cette sanction fera l’objet, dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique, de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Alain V, à la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, à la caisse générale de sécurité sociale de la Martinique, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Meurthe-et-Moselle, à la section des assurances sociales du conseil interrégional des Antilles-Guyane, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Martinique, à l’agence régionale de santé des Antilles-Guyane, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 28 juin 2011, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 13 septembre 2011.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS J – F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
R. PICCIONI-HUILEUX