Dossier n° 4810 D^r François B Séance du 5 avril 2011 Lecture du 28 juin 2011
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 23 juillet 2010, la requête présentée pour le D^r François B, qualifié spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, tendant, d’une part, à la réformation de la décision, en date du 29 juin 2010, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de la région Ile-de-France, statuant sur les plaintes formées respectivement à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, dont l’adresse postale est boulevard François Mitterrand, 91039 EVRY CEDEX, et par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis, dont l’adresse postale est 195 avenue Paul Vaillant-Couturier, 93014 BOBIGNY CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de six mois, dont deux mois avec sursis, et a ordonné l’affichage de cette décision pendant six mois, et, d’autre part, à ce que le bénéfice du sursis soit étendu à toute la période visée par cette sanction, par les motifs que, dans les cas 3 à 9, l’intégralité des pièces opératoires ont été transmises au service d’anatomopathologie ; que, dans les cas 1 à 9, les pièces opératoires ont été transmises au service d’anatomopathologie mais une erreur de pesée a pu intervenir ; que, dans le cas 12, l’intégralité de la pièce opératoire a été transmise pour permettre un examen histologique ; que, dans le cas 15, la patiente avait présenté une demande d’entente préalable qui avait reçu l’accord de la sécurité sociale ; que, dans les cas 16-17, la patiente a bénéficié d’une entente préalable ; que le D^r B conteste aussi les griefs relatifs aux cas 19 et 20 ; que le D^r B a reconnu l’erreur de la prise en charge par la sécurité sociale dans le cas 10, l’erreur de facturation dans le cas 11 et de cotation dans les cas 18 et 1 et l’erreur commise dans le cas 21 ; que, dans le cas 23, il est certain que le D^r B aurait dû insister pour que des examens complémentaires soient réalisés à la suite de l’échographie effectuée le 21 juin 2005 ; que la sanction qui a été infligée au D^r B est très sévère ; que celui-ci n’avait jamais fait l’objet d’aucune poursuite ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 27 juillet 2010 et le 28 juillet 2010, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, tendant au maintien de la décision susvisée par les motifs que le D^r B a fait courir un risque injustifié avec perte de chance dans le cas 23 et un risque injustifié à ses patients dans les cas 2 à 9 par l’envoi partiel de pièces opératoires de réduction mammaire à l’anatomopathologiste, réduisant la fiabilité du dépistage ; que le D^r B a facturé à l’assurance maladie des actes à visée esthétique, à savoir 9 actes de réduction mammaire en l’absence d’hypertrophie pathologique, 2 actes de lipoaspiration, 2 actes de plastie abdominale, un cas de plastie de réduction unilatérale mammaire et 2 cas de reprise de cicatrice de lipectomie abdominale ; que le praticien n’a pas respecté les conditions de facturation pour 4 cas (cas 10, 11, 16 et 17) et a facturé un dépassement d’honoraires pour un assuré bénéficiaire de la CMU complémentaire (cas 16 et 17) ; qu’il n’a pas respecté la cotation CCAM (dossier 18) et la procédure d’entente préalable (cas 21) ;

Vu, 3°), enregistrés comme ci-dessus le 30 juillet 2010 et le 3 septembre 2010, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis, tendant, d’une part, à la réformation de la décision susvisée, d’autre part, à l’aggravation de la sanction infligée au D^r B, par les motifs que celui-ci s’est rendu coupable de pratiques non conformes aux données acquises de la science et potentiellement dangereuses (cas : 93-5, 93-6, 93-7 et 93-8) ; qu’en effet, pour ces quatre interventions mammaires, aucune ou seule une partie de la pièce opératoire a été adressée par le praticien à l’anatomopathologiste pour analyse histologique ; que cette pratique constitue une faute médicale grave compte tenu de l’absence de dépistage des lésions cancéreuses ou pré-cancéreuses dans les prélèvements per-opératoires ; que le D^r B a facturé des actes et/ou des frais annexes ne relevant pas de l’assurance maladie (cas 93-2, 93-3, 93-4, 93-5, 93-6, 93-7, 93-8, 93-9, 93-10, 93-11 et 93-12) ; que, dans le cas 93-2, le praticien a intentionnellement rédigé un compte-rendu opératoire erroné afin de justifier ultérieurement sa prise en charge par l’assurance maladie ; qu’il en a été de même dans le cas 93-10 ; que, dans le cas 93-3, alors qu’une demande d’entente préalable avait été refusée, le D^r B a néanmoins facturé l’intervention à l’assurance maladie ; que si le D^r B soutient qu’une nouvelle demande avait été faite, il n’en apporte pas la preuve et une telle demande n’avait, en outre, pas lieu d’être ; que, dans le cas 93-1, le praticien a effectué une sur-cotation ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 17 septembre 2010, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens ;

Vu, enregistré comme ci-dessus, le 20 octobre 2010, le mémoire présenté pour le D^r B et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que, pour une patiente, le D^r B n’avait pas été averti qu’elle dépendait de la CMU ; que le D^r B reconnaît l’erreur de cotation dans le cas 95-5, l’erreur possible de cotation dans le cas 93-5, l’erreur possible de cotation dans le cas 93-6, une erreur possible de pesage dans le cas 93-7 ; que, dans le cas 93-8, il apparaît manifeste que les pièces opératoires ont été égarées ; que, dans les cas 93-3, 93-9 et 93-10, les dossiers avaient fait l’objet d’une entente préalable ; qu’il appartient à la CPAM d’apporter la preuve du refus de cette entente préalable ; qu’en ce qui concerne la pesée des pièces opératoires et leur transmission, il ne saurait être admis d’imputer sur le praticien la responsabilité d’actes qui échappent totalement à son contrôle ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 24 novembre 2010, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par le motif que dans les cas 93-9 et 93-10 aucune demande d’entente préalable n’avait été faite ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 26 novembre 2010, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, et tendant aux mêmes fins que sa requête, par les mêmes moyens et, en outre, par le motif que la nomenclature des actes chirurgicaux s’applique avec des indications précises pour l’acte QEMA 013 conditionnant sa prise en charge ; que, par suite, si le D^r B a transmis intégralement ses pièces opératoires à l’anatomopathologiste, les actes des dossiers 1 à 9 ont été indûment pris en charge par l’assurance-maladie et que s’il n’y a eu qu’un envoi partiel, le praticien a fait courir un risque injustifié à ses patients ;

Vu, enregistré comme ci-dessus, le 10 janvier 2011, le mémoire présenté pour le D^r B et tendant aux mêmes fins que sa requête et que son précédent mémoire, par les mêmes moyens et, en outre, par le motif que le refus de prise en charge de certains patients ne lui a pas été signifié par courrier ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 9 février 2011, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis, et tendant aux mêmes fins que sa requête et que son précédent mémoire par les mêmes moyens ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 11 février 2011, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, et tendant aux mêmes fins que sa requête et que ses précédents mémoires par les mêmes moyens ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 mars 2011, le mémoire présenté pour le D^r B et tendant, à titre principal, à ce que la sanction qui serait prononcée ne soit qu’un avertissement, voire un blâme, et, à titre subsidiaire, aux mêmes fins que sa requête et que ses précédents mémoires par les mêmes moyens ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – M^e GUYARD, avocat, en ses observations pour le D^r B et le D^r B en ses explications orales ;

 – Le D^r BORGNON, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne ;

 – Mme le D^r SRANON, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis ;

Le D^r B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que la requête du D^r François B, la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne et la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis sont dirigées contre la même décision, en date du 29 juin 2010, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de la région Ile-de-France ; qu’il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ; que la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne ne tendant au’au maintien de la décision attaquée et non à sa réformation ou son annulation doit être regardée non comme une requête mais comme un mémoire produit dans l’instance ;

Considérant que les vingt dossiers soumis à l’examen de la juridiction du contrôle technique par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, se rapportent à la période d’activité du D^r B allant du 16 septembre 2006 au 31 décembre 2007 et sont classés sous les numéros 1 à 12, 15 à 21 et 23 ; que les douze dossiers soumis à l’examen de ladite juridiction par le médecin-conseil chef de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis, se rapportent à la période d’activité du D^r B allant du 23 février 2006 au 30 août 2007 et sont classés sous les numéros 93-1 à 93-12 ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers 2 à 9 et 23 que le D^r B s’est rendu coupable d’un défaut de suivi selon les données actuelles de la science faisant courir aux patients un risque injustifié ; qu’il en a été ainsi dans le dossier 23 où le praticien a, par une position attentiste et inadaptée, mis en danger la patiente qui présentait des signes cliniques et paracliniques alarmants, exigeant des investigations complémentaires immédiates ; que, dans les dossiers 2 à 9, les éléments figurant au dossier établissent que, contrairement à ce que soutient le D^r B, celui-ci n’a adressé à l’anatomopathologiste qu’une partie des pièces opératoires de réduction mammaire, entravant par là même la recherche d’une lésion néoplasique ou dysplasique ; que, de même, pour les dossiers 93-5, 93-6 et 93-7 correspondant à des interventions mammaires, aucune pièce opératoire ou seule une partie de la pièce opératoire a été adressée par le D^r B à l’anatomopathologiste pour analyse histologique ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers établit également que le praticien a facturé des actes et/ou des frais annexes ne relevant pas de l’assurance maladie ; qu’il a ainsi, dans les dossiers 1 à 9, facturé à l’assurance maladie des réductions mammaires dont la caractéristique d’au moins 300 g pour chaque sein n’est pas confirmée par la pesée de l’anatomopathologiste ; que, dans les dossiers 10 et 11, les actes facturés constituaient des lipoaspirations banales à visée purement esthétique ; que, dans le dossier 12, il s’agissait d’une reprise d’une asymétrie mineure ne correspondant pas aux conditions de prise en charge fixées par la CCAM ; que, dans les cas 15 et 16, les interventions ne concernaient pas de réelles besaces et, dans les cas 19 et 20, il ne s’agissait pas d’un lambeau pour réparation de perte de substance ; que, de même, dans les dossiers 93-2 à 93-12, le D^r B a facturé à l’assurance maladie quatre dermolipectomies abdominales, une reprise de cicatrice abdominale, une liposuccion abdominale, quatre cures de ptose mammaire et un changement bilatéral de prothèses mammaires qui constituaient, en l’espèce, des actes de chirurgie esthétique et non des actes de chirurgie réparatrice ; qu’en faisant ainsi prendre en charge par l’assurance maladie, pour l’ensemble de ces interventions, des actes non remboursables ou non conformes aux conditions de prise en charge, le praticien s’est procuré un avantage matériel injustifié et a fait également bénéficier ses patients de prestations indues ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte également de l’étude des dossiers que le D^r B a méconnu les conditions de facturation des soins à l’assurance maladie ; qu’ainsi, pour les dossiers 10 et 11, alors que les actes d’esthétique ont fait l’objet d’un paiement par les assurés du forfait esthétique à l’établissement et des honoraires du chirurgien plasticien et de l’anesthésiste, le D^r B a néanmoins facturé à l’assurance maladie un acte CCAM Q8JB001 qui a donné lieu au paiement préjudiciable d’un GHS (groupe homogène de séjour) et d’honoraires pour le praticien ; que, pour les dossiers 16 et 17, le D^r B n’a pas mentionné ses dépassements d’honoraires sur les documents de facturation adéquats présentés au remboursement à l’assurance maladie ; qu’il a, par ailleurs, dans ces mêmes dossiers, concernant une seule patiente, perçu des dépassements d’honoraires non autorisés par la loi pour une patiente bénéficiaire de la couverture maladie universelle ; qu’il n’a pas non plus respecté la cotation prévue par la CCAM en facturant pour une dermolipectomie des membres QZFA 014 + QZFA 014/2 alors qu’il s’agissait d’un acte global (dossier 18) et en surcotant dans le dossier 93-1 un acte dont la cotation normale était LMMA 009 et qu’il a coté LLMA 009 ; qu’enfin, dans le dossier 21, le D^r B a attesté et facturé des actes soumis à entente préalable mais sans avoir eu recours à cette procédure et dans le dossier 93-3, il a facturé à l’assurance maladie un acte d’abdominoplastie alors que non seulement sa patiente avait été informée du refus de l’assurance maladie de prendre en charge cette intervention mais que lui-même avait été personnellement avisé du refus ;

Considérant que les faits ainsi retenus à l’encontre du D^r B ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges ont fait une juste appréciation de leur gravité en infligeant au praticien la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont deux mois avec sursis, et en ordonnant la publication de cette sanction pendant six mois ; qu’il y a lieu, en conséquence, de rejeter les requêtes du D^r B et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r François B et la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis sont rejetées.

Article 2 : La fraction qui n’est pas assortie du sursis de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont deux mois avec sursis, qui a été infligée au D^r François B par la décision, en date du 29 juin 2010, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de la région Ile-de-France sera exécutée pendant la période du 1^er octobre 2011 au 31 janvier 2012 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er octobre 2011 au 31 mars 2012 inclus, cette sanction fera l’objet, dans les locaux administratifs ouverts au public des caisses primaires d’assurance maladie de l’Essonne et de la Seine-Saint-Denis, de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r François B, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Seine-Saint-Denis, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Ville de Paris, à l’agence régionale de santé d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 5 avril 2011, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r LEON et M. le D^r ROUSSELOT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r DUBAIL, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 28 juin 2011.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

JF. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
MA. PEIFFER