Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

21 Juillet 2025

N° RG 24/00537

N° Portalis DBY2-W-B7I-HU25

N° MINUTE : 25/481

AFFAIRE :

[X] [I] [U]

C/

[5]

Code 88G

Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

CC [X] [I] [U]

CC [5]

CC EXE [5]

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU VINGT ET UN JUILLET DEUX MIL VINGT CINQ

DEMANDEUR :

Monsieur [X] [I] [U]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparant en personne

DÉFENDEUR :

[5]

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Madame [G] [R], Chargée d’Affaires Juridiques, munie d’un pouvoir,

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Lorraine MEZEL, Vice-Présidente

Assesseur : E. POCQUEREAU, Représentants des non salariés

Assesseur : D. VANOFF, Représentant des salariés

Greffier : Elsa MOUMNEH, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 25 Avril 2025.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 21 Juillet 2025.

JUGEMENT du 21 Juillet 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Lorraine MEZEL, Vice-Président en charge du Pôle social, et par Elsa MOUMNEH, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier en date du 27 juin 2024, la [6] (la caisse) a notifié à M. [X] [I] [U] (l’assuré) une pénalité financière d’un montant de 2.300 euros, au motif que l’intéressé a tenté d’obtenir frauduleusement le versement d’indemnités journalières par la production et l’usage de faux documents, et ce à hauteur d’un montant de 4.437,16 euros.

Par requête déposée au greffe le 13 août 2024, l’assuré a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers aux fins de contester la pénalité financière notifiée.

Aux termes de son courrier de saisine soutenu oralement à l’audience du 25 avril 2025 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assuré demande au tribunal d’annuler la pénalité financière notifiée par la caisse le 27 juin 2024.

L’assuré affirme avoir été victime d’une usurpation d’identité de sorte que la fraude a été commise en son nom. Il précise qu’il travaillait durant la période objet des faits reprochés.

Il conteste être l’auteur des faux documents et ajoute n’avoir jamais perçu les indemnités journalières versées par la caisse.

Sur interrogation du tribunal, il déclare ne pas avoir déposé plainte.

Aux termes de ses conclusions du 12 mars 2025 telles que complétées et soutenues oralement à l’audience du 25 avril 2025 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de :

— dire et juger mal fondées les demandes de l’assuré ;

— confirmer la pénalité financière d’un montant de 2.300 euros ;

— à titre reconventionnel,

— condamner l’assuré à lui verser la somme de 2.300 euros ;

— condamner l’assuré aux entiers dépens de l’instance.

La caisse considère la pénalité litigieuse parfaitement fondée tant en son principe qu’en son montant au regard de la législation applicable en la matière, au motif que l’assuré a commis une fraude en lui adressant de faux documents dans le but d’obtenir des indemnités journalières d’un montant de 4.437,16 euros ; que la pénalité notifiée est donc parfaitement proportionnée. La caisse précise que l’assuré lui a adressé un faux avis d’arrêt de travail ainsi qu’une fausse attestation de salaire, de faux bulletins de salaire et une fausse attestation de travail. L’organisme précise également que le compte bancaire enregistré auprès de lui et utilisé pour tenter d’obtenir le versement des prestations appartient à l’assuré.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 21 juillet 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

I. Sur le bien-fondé de la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1, I et II, du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

(…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

(…)

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code (…)”.

L’article R. 147-11 du même code précise que “Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une [notamment] des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause”.

En l’espèce, la caisse démontre avoir été rendue destinataire d’un avis d’arrêt de travail du 13 octobre 2023 au 15 janvier 2024 du Docteur [M] ainsi que d’une attestation de salaire, d’un bulletin de salaire et d’un certificat de travail de l’entreprise [8], tous établis au nom de M. [X] [I] [U] et destinés à obtenir le versement par elle d’indemnités journalières.

La falsification de ces documents est clairement établie : le médecin ayant confirmé le 2 février 2024 auprès des services de la caisse ne pas être l’auteur de l’arrêt de travail et l’entreprise [8] ayant également indiqué par mail en réponse du 30 janvier 2024 ne pas avoir rédigé les bulletins de salaire, l’attestation de salaire et le certificat de travail.

Ainsi, la caisse démontre bien que la demande d’indemnités journalières litigieuse a été effectuée sur la base de faux documents.

Si l’assuré conteste être l’auteur de ces falsifications et partant tout comportement frauduleux, la caisse démontre que les indemnités journalières litigieuses avaient vocation à être versées sur le compte bancaire dont M. [X] [I] [U] était bien, au moment de la demande de prise en charge de l’arrêt maladie litigieux, le titulaire ainsi que cela ressort de la réponse [7] du 25mars 2024. Ce compte était par ailleurs identifié à M. [X] [I] [U] par les services de la caisse depuis le 27 décembre 2022 pour le versement des prestations. M. [X] [I] [U] ne conteste d’ailleurs pas formellement à l’audience avoir été titulaire de ce compte.

La caisse fournit également un extrait de messages qui lui ont été adressés depuis le compte ameli de M. [X] [I] [U] les 30 janvier 2024 et 6 février 2024, leur auteur s’interrogeant sur les raisons de l’absence de perception des indemnités journalières et les informant à cette occasion d’un changement de RIB.

Or, M. [X] [I] [U] ne fait état d’aucun piratage de son compte ameli. Surtout, il ressort de la réponse [7] du 25 mars 2024 que M. [X] [I] [U] est également le titulaire du compte bancaire correspondant à ce RIB, ce compte étant ouvert depuis le 14 février 2023.

Si ce dernier fait valoir qu’il travaillait pour une autre entreprise au moment des faits qui lui sont reprochés, cet argument n’est pas de nature à exclure toute possibilité d’agissements frauduleux de sa part.

De la même façon, le fait qu’il n’ait finalement pas perçu les indemnités journalières ne remet pas en cause la qualification de fraude, dès lors que cette absence de versement ne s’explique que par le fait que leur versement a été suspendu suite au contrôle opéré par les services de la caisse et à la détection de la situation de fraude.

Il doit être par ailleurs relevé que M. [X] [I] [U], qui conteste être à l’origine des faits litigieux, n’a jamais déposé plainte.

Au vu de l’ensemble de ces éléments, il y a lieu de juger que M. [X] [I] [U] est bien l’auteur des agissements frauduleux et ce dans le but de bénéficier indûment d’indemnités journalières auxquelles il savait pertinemment ne pas pouvoir prétendre.

Dans ces conditions, il convient de retenir qu’aucune usurpation d’identité n’est démontrée et que c’est bien le requérant qui est à l’origine de la fraude.

Au vu de ces éléments et par application des dispositions légales et réglementaires susvisées, il convient de retenir que la pénalité financière notifiée à l’assuré par la caisse le 27 juin 2024 est parfaitement fondée, tant en son principe qu’en son montant, soit 2.300 euros, au regard due la gravité des faits reprochés et des sommes en cause.

Il convient en conséquence de confirmer cette pénalité financière pour son entier montant et l’assuré sera donc condamné à payer à la caisse une somme de 2.300 euros à ce titre.

II. Sur les dépens

M. [X] [I] [U] succombant, il sera condamné aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

CONFIRME la pénalité financière notifiée à M. [X] [I] [U] pour un montant de deux mille trois cents euros (2.300 euros) ;

DÉBOUTE M. [X] [I] [U] de sa demande d’annulation de la pénalité financière notifiée le 27 juin 2024 ;

CONDAMNE M. [X] [I] [U] à payer à la [6] une somme de 2.300 euros au titre de cette pénalité financière ;

CONDAMNE M. [X] [I] [U] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Elsa MOUMNEH Lorraine MEZEL