Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

11 Mai 2026

N° RG 25/00558 – N° Portalis DBY2-W-B7J-ICGW

N° MINUTE 26/00253

AFFAIRE :

[F] [X]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]

Code 88B

Demande d’annulation d’une mise en demeure ou d’une contrainte

Not. aux parties (LR) :

CC [F] [X]

CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU ONZE MAI DEUX MIL VINGT SIX

DEMANDEUR :

Madame [F] [X]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Anne-Laure MONET, Chargée d’affaires juridiques, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Jean-Yves EGAL, Premier Vice-Président

Assesseur : E. CHUPIN, Représentant des non salairés

Assesseur : D. VANOFF, Représentant des salariés

Greffier : N. LINOT-EYSSERIC, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 02 Février 2026.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 11 Mai 2026.

JUGEMENT du 11 Mai 2026

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Jean-Yves EGAL, PremierVice-Président en charge du Pôle social, et par N. LINOT-EYSSERIC, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] (la caisse) a accordé à Mme [F] [X] (la salariée), née le 12 décembre 1980, une pension d’invalidité de catégorie 1 à compter du 21 mars 2023.

La salariée a été embauchée par le lycée polyvalent [E] [A] en qualité d’assistante d’éducation sur un contrat à durée déterminée à temps plein courant jusqu’au 30 août 2025. Elle a été placée en arrêt de travail à compter du 19/12/2024 jusqu’au 07/02/2025 puis de nouveau placée en arrêt à compter du 21/02/2025 au 21/03/2025, et elle a ensuite été jusqu’à fin août sans emploi.

Par courrier du 4 mars 2025 la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] (la caisse) a notifié à la salariée la fin du versement d’indemnités journalières à compter du 21 mars 2025, son état de santé étant considéré stabilisé par le médecin conseil de la caisse.

Par courrier du 28 mars 2025, la salariée a sollicité la commission médicale de recours amiable d’une contestation de l’arrêt du versement d’indemnités journalières à compter du 21 mars 2025 en indiquant qu’elle avait également une demande “ de passage en invalidité cat2".

La commission médicale de recours amiable, en sa séance du 16 juillet 2025, a rejeté son recours portant sur l’arrêt du versement d’indemnités journalières.

Par courrier recommandé envoyé le 26 août 2025, la salariée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers.

Aux termes de son courrier du 24 août 2025 soutenu oralement à l’audience du 2 février 2026 à laquelle l’affaire a été retenue, la salariée demande au tribunal de :

— lui verser les indemnités journalières postérieurement au 21 mars 2025 ;

— lui accorder son passage en invalidité catégorie 2

La salariée indique qu’elle ne peut plus exercer son métier, qu’elle n’a pas vu le médecin conseil malgré sa demande, que ce dernier écrit qu’elle a perdu 2/3 de ses capacités mais qu’elle peut continuer à travailler, ce qui est incohérent ; que les emplois qui lui sont proposés à temps partiel ne correspondent pas à son profil physique, que le seul où elle pensait pouvoir tenir est administratif, mais que ça n’a pas été possible.

Dans son courrier adressé à la commission médicale de recours amiable, la salariée explique qu’elle souffre de fibromyalgie dans les membres supérieurs, principalement à droite, qu’elle a d’énormes difficultés à écrire plus de 30 min d’affilé, que la position assise est difficile car son dos la fait souffrir, que les gestes de la vie courante sont douloureux et difficiles, qu’elle subit une fatigue intense. Elle précise qu’elle a trouvé ce travail à temps plein pendant trois mois et demi car trouver un emploi à mi-temps est presque impossible.

La salariée soutient oralement à l’audience que bien qu’elle ait effectivement évoqué un projet de devenir éducateur canin, celui a été abandonné en raison du cumul de ses maladies ; que ce n’était en réalité qu’un rêve professionnel qui ne sera finalement jamais réalisé.

Aux termes de ses conclusions soutenues oralement à l’audience du 2 février 2026, la caisse demande au tribunal de dire et juger le recours de la requérante mal fondé et l’en débouter.

La caisse soutient que la requérante à un traitement régulier permettant l’entretien de l’état fonctionnel de la patiente, un meilleur contrôle des douleurs avec une meilleure autonomie de la patiente, ce qui participe à la stabilisation de l’état de santé de la requérante.

La caisse indique que la requérante à un arrêt de travail stabilisé au 21 mars 2025 au profit d’un retour à l’invalidité catégorie 1; qu’elle suit une formation d’éducateur canin dans le but de se mettre à son compte et d’ainsi pouvoir gérer son temps de travail ; qu’elle ne peut donc prétendre à un passage en invalidité catégorie 2 dans la mesure où elle a une capacité de travail à temps partiel.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 11 mai 2026 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

Sur la fin du versement des indemnités journalières

Aux termes de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique, constatée par le médecin traitant, de continuer ou de reprendre le travail.

Il est admis de jurisprudence constante que l’incapacité physique visée à l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale doit s’entendre comme une incapacité totale à occuper un emploi quelconque et non pas l’activité que l’assuré exerçait antérieurement.

Aux termes du III de l’article L 315-2 du même code, si le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée à l’article L. 321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le praticien-conseil procède à l’examen du patient et qu’à l’issue de celui-ci il estime qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, il en informe directement l’intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé.

En l’espèce, le rapport médical du médecin conseil du 04 mars 2025 indique qu’ « en l’absence de soins actifs permettant d’envisager la reprise d’une activité à temps complet, et devant une capacité de travail et de gain diminuée de plus des deux tiers, mais avec une capacité de travail à temps partiel, l’arrêt de travail n’est plus justifié par un état évolutif, la mise en invalidité catégorie 1 s’impose. »

Par ailleurs, le rapport médical de la commission médicale de recours amiable du 16 juillet 2025 précise que « à ce jour, la prise en charge par le centre de la douleur se fait dans un cadre de douleurs chroniques. Le traitement ne peut plus être considéré comme actif. L’hospitalisation pour biopsie des glandes salivaires a été prise en compte pour la stabilisation puisque la date de l’examen est celle de la stabilisation; l’EMG des mains évoqué pour l’été 2025 devant des paresthésies ne justifie pas la continuité de l’arrêt de travail. ».

En outre, le médecin conseil a stabilisé son arrêt de travail au 21 mars 2025 au profit d’un retour à l’invalidité catégorie 1 dans la mesure où la requérante avait un projet professionnel d’éducateur canin, lui permettant de gérer son temps de travail en fonction de ses douleurs.

Par ailleurs, celle-ci avait à cette date un contrat de travail à temps partiel, elle avait donc la capacité de reprendre un travail quelconque. Ainsi, les indemnités journalières ne pouvant être versées qu’a des personnes se trouvant dans l’incapacité physique, constatée par le médecin traitant, de continuer ou de reprendre le travail, elle ne pouvait plus en bénéficier.

La date de consolidation est donc maintenue au 21 mars 2025, et les indemnités journalières n’ont plus à être versées à compter de cette date.

Sur le passage en invalidité de catégorie 2

L’article L. 341-1 du code de la sécurité sociale dispose que « l’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu’il percevait dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité ».

L’article R. 341-2 de ce code précise que « pour l’application des dispositions de l’article L. 341-1 :

1°) l’invalidité que présente l’assuré doit réduire au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain ;

2°) le salaire de référence ne doit pas être supérieur au tiers de la rémunération normale mentionnée audit article ».

L’article L. 341-4 du même code ajoute :

« En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1°) invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2°) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;

3°) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. »

En l’espèce, la requérante avait à la date de la décision la possibilité de travailler à temps partiel et un projet professionnel d’éducateur canin de sorte que le passage en invalidité catégorie 1 évoqué par le médecin conseil était justifié.

Par ailleurs dans le cadre de la présente procédure la requérante ne justifie pas avoir fait une demande de passage en invalidité catégorie 2 à la caisse, ni avoir obtenu une décision de refus de celle-ci, et n’a pas non plus effectué de recours préalable obligatoire sur ce sujet. Sa demande est en l’état irrecevable.

Le tribunal souligne que la salariée a la possibilité de formuler une nouvelle demande de changement de catégorie d’invalidité à la caisse en s’appuyant sur des éléments médicaux attestant de l’évolution défavorable de son état de santé.

Sur les dépens

La salariée succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE Mme [F] [X] de sa demande de versement des indemnités journalières ;

DECLARE Mme [F] [X] irrecevable à contester en l’état devant le Tribunal Judiciaire un refus de passage en invalidité catégorie 2 faute de produire une demande en ce sens, une décision de refus de la [1] et la preuve de l’exercice d’un recours préalable obligatoire.

CONDAMNE Mme [F] [X] aux entiers dépens de l’instance

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

N. LINOT-EYSSERIC Jean-Yves EGAL