TRIBUNAL JUDICIAIRE de BAR LE DUC

Pôle social – Contentieux de la sécurité sociale et de l’admission à l’aide sociale

[Adresse 3]

[Localité 5]

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT RENDU LE 28 Mai 2025

DEBATS A L’AUDIENCE DU 17 Mars 2025

AFFAIRE : N° RG 24/00146 – N° Portalis DBZF-W-B7I-B2LA

MINUTE : 25/69

Le tribunal siégeant en audience publique composé de :

Présidente : Carine MARY,

Assesseur : Jean-Louis RAFFNER,

Assesseur : Richard PERINO,

Greffier : Mélanie AKPEMADO

DEMANDERESSE :

Mme [L] [M]

demeurant [Adresse 1]

comparante en personne

DEFENDERESSE :

[8]

dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par M^e Richard ROBIN, demeurant [Adresse 4], avocat au barreau de METZ

Le tribunal, après en avoir délibéré à l’issue de l’audience du 17 Mars 2025, conformément à la loi, hors la présence du greffier, a rendu jugement dont teneur suit, par mise à disposition au greffe le 28 Mai 2025

Notifié le :

Appel du par

Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le : à

EXPOSÉ DU LITIGE :

Le 14 août 2024, Madame [L] [M] a transmis à la [8] une demande de remboursement concernant une opération de la cataracte effectuée en Belgique, d’un montant de 1 300 euros

Par courrier en date du 27 septembre 2024, la [8] a informé Madame [L] [M] de son refus de prise en charge, en l’absence d’autorisation préalable du médecin conseil de la Caisse.

Le 7 octobre 2024, Madame [L] [M] a saisi la Commission de recours amiable laquelle a accusé réception du recours le 21 octobre 2024.

Par courrier recommandé envoyé le 26 décembre 2024, Madame [L] [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bar-le-Duc d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la [8].

Selon avis du 21 janvier 2025, la commission de recours amiable de la [8] a confirmé le refus de prise en charge, en application des dispositions de l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale lequel prévoit que les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins programmés.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 17 mars 2025 à laquelle Madame [L] [M] a comparu en personne tandis que la [8] était représentée par son conseil.

A l’audience, Madame [L] [M] maintient sa demande de prise en charge des frais de son opération de la cataracte à hauteur de la somme de 1 300 euros.

Au soutien de sa demande, elle fait valoir que cette opération a été réalisée en ambulatoire et que ce type de soins n’avait pas à être préalablement autorisé par le médecin-conseil de la Caisse. Elle précise qu’elle est suivie par un ophtalmologue belge depuis 10-15 ans et que la plupart de ses soins ont été remboursés. Elle indique qu’elle se situe dans la ZOAST (zone organisée d’accès aux soins transfrontaliers entre la Belgique et la France), ce qui permet un accès simplifié aux soins ambulatoires et hospitaliers ainsi qu’une absence d’entente préalable.

En défense, la [8] demande au tribunal de confirmer qu’elle a fait une juste application de la règlementation en vigueur en refusant de prendre en charge les soins facturés le 14 août 2024 et de débouter Madame [L] [M] de ses demandes.

La [8] invoque les dispositions de l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale ainsi que l’arrêté du 27 mai 2014 et fait valoir que l’opération de la cataracte relève des soins nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, nécessitant un accord préalable de la Caisse pour être prise en charge.

Elle indique par ailleurs que Madame [L] [M] réside dans la commune de [Localité 7] au sein du canton de [Localité 11], zone mentionnée dans la convention [15] laquelle a été signée par deux établissements de soins belges dont ne fait pas partie la clinique au sein de laquelle elle a été opérée.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 28 mai 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur la demande de prise en charge de l’opération de la cataracte réalisée en Belgique

Suivant l’article L160-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, « Toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre. ».

L’article R.160-2 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.- Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française."

L’article 1 de l’arrêté du 27 mai 2014 établissant la liste des soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux dispose que :

« Les soins mentionnés au I de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale qui nécessitent le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux sont énumérés ci-après :

1° Les soins requérant les équipements matériels lourds mentionnés à l’article R. 6122-26 du code de la santé publique ;

2° Les interventions sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie ;

3° Les interventions par voie endovasculaire en neuroradiologie ;

4° Les interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie ou tout autre acte d’ophtalmologie pratiqué en secteur opératoire ;

5° La libération du canal carpien et d’autres nerfs superficiels en ambulatoire ainsi que les autres interventions sur la main pratiquées en secteur opératoire ;

6° Le traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale ;

7° Le traitement du cancer ;

8° L’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identification d’une personne par empreintes génétiques à des fins médicales ;

9° Les soins cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal. »"

En l’espèce, il n’est pas contesté que Madame [L] [M] a fait l’objet d’une opération de la cataracte par le Docteur [K], ophtalmologue à [Localité 6] (Belgique) au sein de la clinique « [K] [13] » le 13 août 2024, sans avoir sollicité l’accord préalable du médecin-conseil de la [8].

Il résulte de la facture que cette opération a consisté en une « extraction extracapsulaire du cristallin par une méthode de fragmentation au moyen d’ultrasons », à savoir une intervention sur le cristallin, laquelle figure au 4° de l''article 1 de l’arrêté du 27 mai 2014 établissant la liste des soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux. Il est, à cet égard, relevé que ce texte ne distingue pas selon que l’acte chirurgical ait été réalisé en ambulatoire ou dans le cadre d’une hospitalisation.

L’extrait d’une page internet produit par Madame [L] [M] mentionnant l’absence de nécessité d’une autorisation préalable pour recevoir des soins ambulatoires courants n’apparaît pas s’appliquer à une opération de la cataracte, laquelle est certes une opération courante car pratiquée de manière fréquente, mais qui nécessite le recours à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux.

Ainsi, en application des dispositions de l’article R.160-2 précité, compte-tenu de la nature de cet acte chirurgical, le remboursement des frais y afférent était conditionné à une autorisation préalable de la [8].

Le fait que Madame [L] [M] ait pu obtenir le remboursement d’autres soins dont elle a bénéficié en Belgique s’explique par le fait que ces soins n’étaient pas mentionnés à l’article R.160-2 I et de ce fait, n’étaient pas soumis à une autorisation préalable et étaient remboursés dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la règlementation française.

S’agissant de la convention de zone organisée d’accès aux soins transfrontaliers « ZOAST » invoquée par Madame [L] [M], elle permet effectivement de faciliter certaines démarches administratives ainsi que l’accès aux soins pour les personnes qui vivent près de la frontière belge.

Ainsi, en application de cette convention (pièces n°5 et 6 défenderesse), Madame [L] [M] qui réside dans le canton de [Localité 11], a la possibilité de se faire soigner directement dans les cliniques du Sud Luxembourg à [Localité 6], [Localité 12] et [Localité 10] sans avoir besoin, pour des soins programmés, d’obtenir l’accord préalable de sa caisse.

Or, l’opération de la cataracte a été réalisée au sein de la clinique « [9] », clinique dont le nom n’est pas mentionné dans la convention [14].

En conséquence, compte-tenu de l’ensemble de ces éléments, il convient de dire que l’opération de la cataracte réalisée le 13 août 2024 en Belgique devait recueillir l’accord préalable du médecin conseil de la [8] et qu’en l’absence de cet accord préalable, la caisse a, à bon droit, refusé de prendre en charge la facture y afférente.

Madame [L] [M] sera donc déboutée de sa demande de remboursement de la somme de 1 300 euros correspondant à la facture de l’opération de la cataracte qu’elle a reçue le 13 août 2024.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, Madame [L] [M] succombant dans ses prétentions, sera condamnée aux entiers dépens de la présente instance.

3. Sur l’exécution provisoire

S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce, Madame [L] [M] étant déboutée de l’ensemble de ses demandes, il n’est pas justifié d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Bar-le-Duc, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DÉBOUTE Madame [L] [M] de sa demande de prise en charge des frais d’opération de la cataracte réalisée le 13 août 2024 en Belgique ;

CONDAMNE Madame [L] [M] aux entiers dépens de la présente instance ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 mai 2025 et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE