Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/02160 – N° Portalis DB3S-W-B7H-YPNC

Jugement du 15 SEPTEMBRE 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 7]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 15 SEPTEMBRE 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 23/02160 – N° Portalis DB3S-W-B7H-YPNC

N° de MINUTE : 25/01936

DEMANDEUR

Madame [F] [K]

[Adresse 3]

[Localité 5]

comparant en personne

DEFENDEUR

*[11]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 25 Juin 2025.

Madame Elsa GEANDROT, Présidente, assistée de Madame Florence SURANITI et Monsieur Sylvain DELFOSSE, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Elsa GEANDROT, Magistrat pôle social

Assesseur : Florence SURANITI, Assesseur salarié

Assesseur : Sylvain DELFOSSE, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Elsa GEANDROT, Magistrat pôle social, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/02160 – N° Portalis DB3S-W-B7H-YPNC

Jugement du 15 SEPTEMBRE 2025

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 22 mai 2022, la [8] ([10]) de Seine-Saint-Denis a notifié à Mme [F] [U] veuve [K] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Mme [K] a saisi la commission médicale de recours amiable qui, par décision du 7 juillet 2023, transmises par lettre du 23 septembre 2023, a confirmé l’avis du médecin conseil, à savoir le refus d’ALD hors liste au 19 juin 2022.

Par requête reçue le 28 novembre 2023 au greffe, Mme [F] [K] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision.

Par jugement en date du 7 juin 2024, auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits et moyens de droit antérieur, le tribunal a ordonné une expertise médicale confiée au docteur [N] [S] avec pour mission notamment de :

— Se faire communiquer et prendre connaissance de tous documents et notamment le dossier médical de Mme[F] [K], même éventuellement détenus par des tiers, médecins, établissements hospitaliers, organismes sociaux,

— Entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressée,

— Convoquer pour examen, s’il y a lieu, Mme[F] [K],

— Donner son avis sur la demande de prise en charge à 100% du 17 mai 2022 ,

— Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige.

L’expert a déposé son rapport le 21 octobre 2024, notifié aux parties le lendemain.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 18 novembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par jugement en date du 8 janvier 2025, auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits et moyens de droit antérieur, le tribunal a ordonné une reprise d’expertise médicale confiée au docteur [N] [S] conformément à la mission confiée par jugement du 7 juin 2024.

Le docteur [S] a déposé son rapport le 13 février 2025 qui a été reçu au greffe le 18 février 2025 et notifié aux parties par lettre du 22 avril 2025.

L’affaire, initialement fixée à l’audience du 23 juin 2025 laquelle a fait l’objet d’une annulation pour changement du calendrier des audiences, a été appelée et retenue à l’audience du 25 juin 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par observations oralement développées à l’audience, Mme [F] [K], présente, demande au tribunal d’homologuer le rapport d’expertise.

Par observations oralement soutenues à l’audience, la [11], représentée par son conseil, indique s’en rapporter aux conclusions de l’expert.

Elle indique que l’ALD a été octroyée à compter du 17 mai 2022.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 15 septembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande tendant à bénéficier de la prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée

Aux termes des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée […] dans les cas suivants : […]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […]”

En l’espèce, il résulte du rapport du médecin conseil réalisé sur pièces le 18 mai 2022 que l’assurée a eu un accord pour la prise en charge pour ALD liste E11 du 18 juin 2019 au 18 juin 2029 et un accord pour ALD hors liste M54 du 18 juin 2019 au 18 juin 2022.

La demande de renouvellement porte sur l’ALD hors liste qui expirait le 18 juin 2022. Elle a été faite par le docteur [P] qui a complété un protocole de soins ALD hors liste le 17 mai 2022. Le médecin conseil indique code CIM[Immatriculation 1], libellé M54 – diagnostic dorsalgies.

Il reprend le projet thérapeutique indiqué sur la demande : “maladie professionnelle depuis 1992 : synoviorthèse L4-L5 L5-S1 (plaque retirée en 05 2012) ; 1996 : greffe vertébrale double LS2. ; 2019 : lombosciatique L5 droite mécanique, infiltration articulaires postérieurs L4-L5 L5-S1 droite faite le 05/07/2019 = échec. Handicap à la marche, séances de rééducation régulières pour compenser la perte musculaire.”

La motivation de la décision est : “à la date du 19/06/2022, l’assurée n’est pas atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, permettant l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste” puis rappelle le critère relatif au panier de soins coûteux et les critères à prendre en compte selon la circulaire du 8 octobre 2009, à savoir la réunion de trois critères parmi les suivants dont celui du traitement médicamenteux :

— traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier,

— hospitalisation,

— actes techniques médicaux répétés,

— actes biologiques répétés,

— soins paramédicaux répétés.”

Au soutien de sa contestation, Mme [K] produit un certificat médical de son médecin traitant du 21 novembre 2023 lequel indique que la patiente a pour antécédents :

— hernie discale L5-S1,

— greffe vertébrale double L4-S1, parésie de la jambe gauche séquellaire suite à l’intervention,

— greffe cutanée suite à une escarre tibiale jambe gauche (1992),

— diabète de type 2,

— obésité,

— HTA,

— dyslipidémie.”

Il précise, “l’état de santé de Mme [K], notamment les lombalgies invalidantes nécessitant une prise en charge régulière par des traitements anti-douleur et anti-inflammatoire, ceinture lombaire, port des béquilles, des séances de kinésithérapie fonctionnelle pour compenser la perte musculaire, ainsi qu’un suivi spécialisé par un rhumatologue pour une éventuelle infiltration aux corticoïdes”.

Elle précise qu’elle bénéfice de l’allocation aux adultes handicapés sans limitation de durée, son taux d’incapacité a été évalué comme supérieur à 80 %.

Elle produit également son relevé annuel de prestations prise en charge en 2022 issu de son espace [6]. Les montants pris en charge sont les suivants :

— hospitalisation et actes en hôpital ou en clinique : 637 euros,

— médicaments et autres produits : 1316 euros,

— consultations et actes médicaux réalisés en cabinet de ville : 363 euros,

— autres prestations (examens biologiques, frais de transport, soins infirmiers, kinésithérapie …) : 3993 euros,

soit un montant total de 6309 euros.

Aux termes de son rapport d’expertise déposé le 6 février 2025, le docteur [S], indique que « au vu des éléments communiqués, Madame [F] [K] présente les critères nécessaires requis prévus définis pour une ALD hors liste pour l’affection dorso-lombalgies. En conclusions, au vu des éléments communiqués, en l’état des éléments présentés, la lombalgie chronique avec sciatalgie, ne relève pas d’une prise en charge au titre d’une ALD 30, mais au titre d’une affection hors liste à compter du 17 mai 2022. »

L’expert conclut qu’ « à la date du 17/05/2022, Madame [F] [K] présente les critères nécessaires requis prévus définis par la circulaire du 08/10/2009 pour une affection ALD hors liste pour pathologie chronique lombaire traitée par arthrodèse […] ».

La [11] indique s’en rapporter aux conclusions de l’expert et que l’ALD a été octroyée à compter du 17 mai 2022 en cours de la présente procédure.

Il résulte de ces éléments que les conclusions du docteur [S] sont claires, précises, étayées et dénuées d’ambiguïté, qu’il convient de les entériner et de faire droit à la demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour les affections figurant sur le protocole de soins du 17 mai 2022 présentée par Mme [F] [K] pour une durée de cinq ans.

Sur les mesures accessoires

La [11], qui succombe, supportera les dépens par application de l’article 696 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Fait droit à la demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour les affections figurant sur le protocole de soins du 17 mai 2022 présentée par Mme [F] [K] pour une durée de cinq ans ;

Met les dépens à la charge de la [9] ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de BOBIGNY.

La Minute étant signée par :

Le greffier La présidente

Denis TCHISSAMBOU Elsa GEANDROT