Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00913 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZITA

Jugement du 26 MARS 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 26 MARS 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00913 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZITA

N° de MINUTE : 25/00888

DEMANDEUR

Madame [C] [Y]

[Adresse 2]

[Localité 3]

non comparante

DEFENDEUR

CPAM DU VAL D’OISE

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 11 Février 2025.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Monsieur Abdelmalek BOUILFAN et Monsieur Vincent POMMIER, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Laure CHASSAGNE, Juge

Assesseur : Abdelmalek BOUILFAN, Assesseur salarié

Assesseur : Vincent POMMIER, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement rendu par défaut et en dernier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE

EXPOSE DU LITIGE

Le 6 juillet 2021, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Val d’Oise a pris en charge des soins dentaires du 3 juin 2021 sur présentation de trois feuilles de soins établies par le centre dentaire [5] [Localité 6] au profit de Mme [Y].

La CPAM a remboursé à cette dernière la somme de 1 228,40 euros sur présentation de ces feuilles de soins.

Suite à un contrôle, la CPAM aurait constaté qu’il s’agissait de faux documents, le centre dentaire [5] [Localité 6] ayant confirmé que les soins visés par ces feuilles de soins n’avaient pas été dispensés à Mme [Y].

Elle aurait également constaté que le 18 juin 2021, Mme [Y] a adressé un virement bancaire de 1 800 euros sur le compte bancaire personnel de Mme [L] [K] qui a été secrétaire du centre dentaire [5] [Localité 6].

Par courrier du 4 août 2023, la CPAM a adressé une notification des faits reprochés à Mme [Y] laquelle a répondu par courriel du 30 août 2023.

Par courrier du 20 octobre 2023, la CPAM a notifié à Mme [Y] un indu fraude pour la somme de 1 351,24 euros dont l’accusé réception est revenu avec la mention « pli avisé non réclamé » et une pénalité financière d’une somme de 2 100 euros, dont l’accusé de réception est revenu avec la mention « destinataire inconnu à l’adresse ».

Par courriel du 21 mars 2024, Mme [Y] a demandé à la CPAM comment établir un échéancier pour la somme principale et a indiqué qu’elle ferait un recours pour les pénalités une fois les copies de chèques reçues.

C’est dans ce contexte que par requête reçue par le greffe le 15 avril 2024, Mme [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contestation de la pénalité financière.

A l’audience du 3 décembre 2024, l’affaire a été renvoyée à celle du 11 février 2025 aux fins de convocation de Mme [Y] par lettre recommandée avec accusé de réception.

Mme [Y], régulièrement convoquée par courrier revenu avec la mention « pli avisé non réclamé », ne s’est pas présentée à l’audience.

La CPAM, par des conclusions écrites déposées à l’audience et soutenues oralement, demande au tribunal de :

Condamner Mme [Y] à lui régler la somme de 2 100 euros au titre de la pénalité financière prononcée à son encontre,Lui délivrer la grosse du jugement qui sera rendu,Condamner Mme [Y] aux dépens ainsi qu’aux éventuels frais de signification de la décision à intervenir.Pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs conclusions en application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

L’affaire a été mise en délibéré le 26 mars 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Selon les dispositions de l’article L. 114-7-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige :

I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

Selon les dispositions de l’article R. 117-2 du même code, dans sa version applicable au litige :

I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.

Les dispositions du III et du IV de l’article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l’article L. 114-17-1.

IV.-Lorsque l’un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l’article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d’établissement du procès-verbal.

Selon l’article R. 147-11 1° du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats et en particulier des feuilles de soins du 3 juin 2021 établies par le centre dentaire [5] [Localité 6] au nom de Mme [Y] que la CPAM a pris en charge des soins dentaires pour la somme de 1 228,40. Il ressort en outre de l’échange de courriels entre la CPAM et le centre dentaire [5] [Localité 6] que Mme [Y] n’a pas bénéficié de ces soins et que les factures y afférentes, ont suite à leur émission, été annulées par le centre.

La CPAM expose avoir constaté que le 18 juin 2021, Mme [Y] a effectué un virement bancaire de 1800 euros sur le compte personnel de Mme [K], secrétaire du centre dentaire [5] [Localité 6].

Dans sa requête, Mme [Y] indique que la somme qu’elle a versée à Mme [K], correspond à un prêt, sans toutefois en justifier.

Elle écrit également se dissocier des agissements de Mme [K] mais s’engager à régler la dette de 1 351,24 euros à la CPAM suivant un échéancier, tout en contestant la pénalité financière de 2 100 euros.

Enfin, elle déclare dans sa requête avoir versé la somme de 2 500 euros au centre dentaire [5] [Localité 6] et joint trois copies de chèques, également versées aux débats par la CPAM : deux chèques de 750 euros à l’ordre du centre dentaire [5] [Localité 6] daté du 23 juin 2020 et un chèque de 1 000 euros à l’ordre du centre dentaire [5] [Localité 6] daté du 25 février 2020.

Or force est de constater que les dates de ces chèques sont antérieures à celle des feuilles de soins du 3 juin 2021.

Il se déduit de ces éléments que Mme [Y] a acheté des fausses feuilles de soins auprès de Mme [K] et a bénéficié de remboursement de frais dentaires de la part de la Caisse qui ne lui étaient pas dus, qu’elle a ainsi commis une fraude justifiant la pénalité de 2 100 euros réclamée et notifiée par la CPAM.

Mme [Y] sera donc condamnée à payer à la CPAM la somme de 2 100 euros.

Sur les mesures accessoires

Les dépens seront mis à la charge de Mme [Y] en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement rendu par défaut et en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,

Condamne Mme [C] [Y] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise la somme de 2 100 euros au titre de la pénalité financière notifiée par courrier du 20 octobre 2023 ;

Condamne Mme [C] [Y] aux dépens ;

Rappelle que la décision du tribunal, statuant sur opposition, est exécutoire de droit à titre provisoire ;

Rappelle que seule l’opposition peut être formée par le défendeur à l’encontre d’un jugement rendu par défaut dans le délai d’un mois à compter de la notification de la décision par le greffe ou de sa signification par huissier ;

Rappelle que tout pourvoi en cassation à l’encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par:

LE GREFFIER LA PRESIDENTE

Denis TCHISSAMBOU Laure CHASSAGNE