Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/02159 – N° Portalis DB3S-W-B7H-YPM3

Jugement du 11 FEVRIER 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 11 FEVRIER 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 23/02159 – N° Portalis DB3S-W-B7H-YPM3

N° de MINUTE : 25/00381

DEMANDEUR

Madame [I] [Y]

née le 12 Février 1962 à

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par M^e Roger MBEUMEN, avocat au barreau de [Localité 3], vestiaire : 40

DEFENDEUR

CPAM DE [Localité 3]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 10 Décembre 2024.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Monsieur Dominique BIANCO, assesseur non salarié, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.

A défaut de conciliation, l’affaire a été plaidée, le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes et représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, Juge, assisté de Dominique RELAV, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE, M^e Roger MBEUMEN

FAITS ET PROCÉDURE

Le 12 avril 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] (ci-après “la CPAM”) a informé Mme [I] [Y] que l’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée ne lui était pas accordée ou renouvelée à compter du 22/05/2022.

Contestant cette décision, par lettre du 12 mai 2022, Mme [I] [Y] a saisi la commission médicale de recours amiable de la CPAM qui a rejeté son recours par décision du 27 juin 2023, notifiée le 21 octobre 2023.

Par requête reçue le 28 novembre 2023 au greffe, Mme [I] [Y] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de la décision de la CPAM lui refusant la reconnaissance d’une affection de longue durée.

Par jugement avant dire droit du 18 juin 2024, auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit antérieurs, le tribunal a :

— ordonné une expertise médicale avant dire droit,

— désigné à cet effet le Docteur [X], avec notamment pour mission de décrire la pathologie du 21/05/2017 présentée par Mme [I] [Y] et donner son avis sur la demande de prise en charge à 100% au titre de cette pathologie à compter du 22/05/2022.

Le Docteur [X] a déposé son rapport d’expertise le 24 septembre 2024, notifié aux parties par courrier du 15 octobre 2024.

L’affaire a été évoquée à l’audience du 10 décembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues.

Comparant en personne, Mme [Y] demande au tribunal la reconnaissance de sa pathologie au titre d’une affection de longue durée et le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur.

Au soutien de sa demande, elle indique ses problèmes de santé se sont aggravés et que sa vie a changé depuis son opération.

Représentée par son conseil à l’audience, la CPAM demande la confirmation du refus de prise en charge à 100% de la maladie présentée par Mme [Y].

L’affaire a été mise en délibéré au 11 février 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande d’expertise

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au 22 mai 2022, "La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :[…]

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;[…].”

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

— Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

En l’espèce, lors de sa séance du 27 juin 2023, la commission médicale de recours amiable a rendu l’avis suivant : “compte tenu des documents présentés, du protocole de soins et de la législation, la commission décide de confirmer la décision de refus de la prolongation au 22/05/2022 concernant ALD Hors LISTE du 21/05/2027".

Pour contester cette décision, Mme [Y] verse aux débats plusieurs éléments médicaux notamment :

— un certificat du docteur [C] du 13 mai 2019 qui atteste que “Madame [I] [Y], née le 12/02/1962, a été opérée à 2 reprises pour un spondylolisthésis L5S1 de garde 2 par arthrodèse L4S1. Elle garde des séquelles douloureuses depuis l’intervention et le bilan récent met en évidence une chambre de mobilité autour de la vis S1 droite pour laquelle j’ai proposé une reprise chirurgicale. Dans ce contexte, je souhaite qu’elle puisse bénéficier de l’allocation pour les adultes handicapés” ;

— un certificat médical du docteur [W], psychiatre du 26 mai 2020 indiquant que “l’état physique et psychique de la patiente devient chronique. Elle reste très douloureuse (paresthésies diffuses) et elle angoisse beaucoup. Elle présente aussi des troubles du sommeil”.

— un certificat médical du docteur [P] [V], neurochirurgien – chirurgien du rachis, qui indique que “Madame [Y] a été opérée d’une arthrodèse L4L5S1 par le Docteur [B] [C] le 3 mars 2017. Au réveil, sciatalgie droite hyperalgique. Reprise chirurgicale par le professeur [J] le 13 juillet 2017.

Depuis, Madame [Y] garde une sciatalgie droite neuropathique, qui se bilatéralise actuellement DN4 à 7/10. […]”.

Le docteur [X] qui a été destinataire des pièces susvisées, conclut son rapport en ces termes : “2 Madame [I] [Y] ne présente pas les critères nécessaires requis prévus définis par la circulaire du 08/10/2009 pour une affection ALD hors liste pour pathologie chronique lombaire traitée par arthrodèse L4-5, ni même pour l’affection état anxieux. 3 Madame [I] [Y] ne présente pas d’affection relevant d’une prise en charge au titre d’une ALD 30.”

Madame [Y] n’apporte aucun élément pour contester ces conclusions.

Dans ces conditions, il convient de rejeter la demande de reconnaissance d’une affection de longue durée et la demande d’exonération du ticket modérateur présentées par Mme [Y].

Sur les dépens

Mme [Y] est bénéficiaire de l’aide juridictionnelle de sorte que les dépens seront laissés à la charge de l’Etat.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe de la juridiction :

Rejette les demandes de reconnaissance d’une affection de longue durée et d’exonération du ticket modérateur présentées par Mme [I] [Y] ;

Laisse les dépens à la charge de l’Etat ;

Ordonne l’exécution provisoire de la présente décision ;

Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de la notification du présent jugement ;

Fait et mis à disposition au service du contentieux social du tribunal judiciaire de BOBIGNY.

La Minute étant signée par :

La greffière Le président

Dominique RELAV Cédric BRIEND