Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 25/01076 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3FJB

Jugement du 08 JANVIER 2026

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 6]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 08 JANVIER 2026

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 25/01076 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3FJB

N° de MINUTE : 25/02891

DEMANDEUR

Monsieur [T] [E]

[Adresse 2]

[Localité 4]

présent et assisté par son fils

DEFENDEUR

*[11]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par le docteur [L] [W]

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 20 Novembre 2025.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Madame Laurence BONNOT et Monsieur Georges BENOLIEL, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Président : Cédric BRIEND, Juge

Assesseur : Laurence BONNOT, Assesseur salarié

Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, Juge, assisté de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à :

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 25/01076 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3FJB

Jugement du 08 JANVIER 2026

FAITS ET PROCÉDURE

Par requête reçue le 24 avril 2025 au greffe, Monsieur [T] [E] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable ([8]) de la Seine-Saint-Denis du 25 février 2025 confirmant le refus de la prise en charge de l’affection longue durée hors liste au 9 avril 2024.

Par ordonnance avant dire droit du 23 septembre 2025, le juge de la mise en état du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une mesure de consultation médicale désignant en qualité de médecin consultant le docteur [F] [O] avec pour mission de :

prendre connaissance de tous documents utiles à sa mission, notamment les pièces jointes à la requête transmises par le tribunal et celles transmises par le service médical de la [9], examiner Monsieur [T] [E], émettre un avis sur la demande de prise en charge en affection longue durée (prise en charge à 100%) présentée par l’assuré et refusée par la [8] le 25 février 2025, faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ;

L’affaire a été appelée à l’audience du 20 novembre 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Le docteur [O] a présenté oralement ses conclusions après avoir procédé à l’examen de Monsieur [T] [E].

Les parties ont été invitées à présenter leurs observations sur le rapport.

Monsieur [T] [E], assisté par son fils, indique que sa maladie est évolutive et qu’il souhaite pouvoir suivre les traitements prescrits pour la prise en charge de sa pathologie oculaire.

La [10], régulièrement représentée, s’en rapporte à la décision du tribunal.

L’affaire a été mise en délibéré au 8 janvier 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

La demande de prise en charge d’une affection longue durée hors liste

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale :"La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :[…]

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;[…].”

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

— Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

En l’espèce, lors de sa séance du 19 février 2025, la commission médicale de recours amiable a rendu l’avis suivant : “compte tenu de l’étude du dossier, des documents présentés, de la réglementation, la Commission décide de confirme le refus de prise en charge de l’ALD Hors Liste au 09/04/2024".

A l’issue de ses constatations cliniques et sur pièces, le docteur [F] [O], médecin consultant désigné par le tribunal, a exposé oralement son rapport dans les termes suivants :

« L’assuré procède à une demande de maladie en ALD hors liste (ALD 31) en date du 09/04/2024.

Cette demande est adressée au titre d’un « glaucome à angle ouvert sévère avec forte myopie traitée par [5], Ganfort et Dualkopt. Acuité visuelle 4/10 [G] 5 œil droit ; 1/10 [G] 14 œil gauche ».

Le courrier du spécialiste en ophtalmologie est daté du 27/11/2023. On retient :

– Glaucome chronique très sévère malgré trithérapie, myopie forte.

– Acuité visuelle corrigée : œil droit 2/10e, œil gauche 1/10e.

– Pression intraoculaire droite 21 mmHg, gauche 22 mmHg.

– Champ visuel : déficits profonds étendus absolue des deux yeux.

– Examen segment antérieur : œil droit et gauche : implants chambre postérieure plus Y AG.

– Fond d’œil droit et gauche : excavation en chaudron. Conus ++, [H], remaniements pôle postérieur.

Un courrier du Docteur [X] (ophtalmologue) est daté du 06/01/2024. Le champ visuel de l’œil droit et de l’œil gauche est marqué par des déficits étendus profonds absolue surtout dans le champ inférieur. Il est noté une aggravation par rapport à 2015. Le champ visuel binoculaire est également marqué par des déficits étendus.

J’ai donc pu voir ce patient consultation le 20/11/2025.

Les consultations ophtalmologiques sont réalisées à un rythme semestriel. Le traitement se résume à un traitement par collyres oculaires quotidiens, au long cours.

Absence de nécessité d’hospitalisation ou de soins paramédicaux. Absence de nécessité de recours à des dispositifs médicaux onéreux.

Au niveau de l’œil gauche la vue se limite globalement une perception lumineuse avec difficulté voire impossibilité à dénombrer les doigts de la main. À droite la situation est un peu plus favorable (capacité à dénombrer les doigts de la main à une distance de plus de 2 m).

Conclusion :

– Demande d’ALD hors liste en date du 09/04/2024 au titre d’une affection oculaire sévère et chronique.

– L’ensemble des critères ne sont pas présents pour permettre l’attribution de cette ALD hors liste. »

Monsieur [T] [E] ne développe aucun argumentaire médical pour contester ces conclusions qui apparaissent claires et motivées.

Dans ces conditions, il convient de rejeter la demande de prise en charge au titre d’une affection longue durée hors liste datée du 9 avril 2024.

Sur les mesures accessoires

Aux termes de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, « les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1. […] »

Les honoraires du médecin consultant, fixés conformément à l’arrêté du 21 décembre 2018, seront pris en charge par la [7].

Monsieur [T] [E] qui succombe supportera les dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la demande de prise en charge au titre d’une affection longue durée hors liste formulée par Monsieur [T] [E] le 9 avril 2024 ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont pris en charge par la [7] ;

Met les dépens à la charge de Monsieur [T] [E] ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

Le Greffier Le Président

Denis TCHISSAMBOU Cédric BRIEND