TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 05 MAI 2025

Affaire :

M. [H] [J] [L]

contre :

[9]

Dossier : N° RG 23/00633 – N° Portalis DBWH-W-B7H-GPU7

Décision n°

Notifié le

à

— [H] [J] [L]

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le

à

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Hugues SERPINET

ASSESSEUR SALARIÉ : [M] [I]

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [H] [J] [L]

[Adresse 4]

[Localité 2]

comparant en personne, assisté de sa fille Mme [L] [R] épouse [G], munie d’un pouvoir

DÉFENDEUR :

[9]

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par M. [B] [X], muni d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 15 Septembre 2023

Plaidoirie : 24 février 2025

Délibéré : 5 mai 2025

EXPOSE DU LITIGE

M. [H] [J] [L] souffre d’une pathologie cardiaque et s’est fait poser un pacemaker le 19 décembre 2022.

Par décision du 11 janvier 2023, la [8] a refusé l’exonération du ticket modérateur à compter du 13 décembre 2022.

M. [H] [J] [L] a contesté ce refus auprès de la commission médicale de recours amiable de la caisse le 1er février 2023.

En l’absence de décision explicite de cette commission, par requête déposée le 15 septembre 2023, M. [H] [J] [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d’un recours contre cette décision implicite de rejet.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 24 février 2025.

L’affaire a été retenue et plaidée.

M. [H] [J] [L], assisté de sa fille, maintient sa demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée. Il expose qu’il est sans cesse fatigué, doit souvent consulter son médecin traitant, qu’il prend des médicaments trois fois par jour. Il estime que sa pathologie relève des affections exonérantes.

La [10], se référant à ses conclusions, conclut à la confirmation de la décision de la caisse et subsidiairement à l’instauration d’une mesure de consultation clinique ou sur pièces.

La [10] explique :

— que la demande d’exonération du ticket modérateur de M. [H] [J] [L] se fonde sur l’article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale (affection de longue durée hors liste) ;

— que le médecin-conseil de la caisse, interrogé sur cette demande, a émis un avis défavorable d’ordre médical,

— que cet avis a force probante compte tenu de l’indépendance du service médical de la caisse vis-à-vis de la caisse.

MOTIFS

Sur la recevabilité du recours

L’article R 142-8 du code de la sécurité sociale prévoit que les contestations d’ordre médical sont soumises à une commission médicale de recours amiable.

En application des articles R 142-1-A, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission médicale de recours amiable, soit de l’expiration du délai de quatre mois prévu par l’article R 142-8-5 du même code.

En l’espèce la commission médicale de recours amiable a été saisie préalablement à la juridiction et les délais ont été respectés.

Le recours est donc recevable.

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée hors liste

L’article L 160-14 du code de la sécurité sociale dispose que la participation de l’assuré mentionné au premier alinéa du I de l’article L 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, soit notamment, lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections comportant un traitement prolongé ou une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrite sur une liste établie par décret soit lorsque deux conditions cumulatives sont remplies :

— le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

— cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé ou une thérapeutique particulièrement coûteuse.

En l’espèce, le médecin-conseil a émis un avis défavorable sur la demande.

La commission médicale de recours amiable n’a pas statué. Par ailleurs à première vue le demandeur souffre bien d’une pathologie cardiaque et parmi les affections figurant sur la liste des affections longue durée exonérantes il existe notamment l’insuffisance cardiaque grave, les troubles du rythme graves, les cardiopathies valvulaires graves, les cardiopathies congénitales graves.

Dès lors compte tenu de la nature médicale de la question soulevée, il y a lieu d’ordonner une consultation clinique, en application de l’article [11] 142-16 du code de la sécurité sociale.

En application de l’article L. 142-11 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Par conséquent, les frais de la consultation seront à la charge de la [6].

Il y a lieu d’ordonner le sursis à statuer dans l’attente du dépôt du rapport de consultation.

Le fond du litige n’étant pas définitivement tranché, il convient de réserver les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ, statuant publiquement par décision contradictoire, avant dire droit, par mise à disposition au greffe,

Déclare l’action de M. [H] [J] [L] recevable,

Ordonne avant-dire droit la mise en œuvre d’une consultation avec examen clinique :

Nomme pour y procéder : Docteur [D] [U], domiciliée [Adresse 5], avec pour mission, après s’être fait communiquer par les parties toutes pièces utiles ainsi que, au besoin, de la procédure, de :

— prendre connaissance de l’entier dossier médical de M. [H] [J] [L], établi par le service médical de la caisse et notamment de l’intégralité du rapport médical reprenant les constats résultant de l’examen de l’assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien conseil justifiant sa décision ;

— dire si M. [H] [J] [L] est atteint d’une affection figurant sur la liste des 30 maladies répondant aux conditions d’exonération du ticket modérateur,

— dans la négative, dire si M. [H] [J] [L] est atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue et répondant aux conditions d’exonération du ticket modérateur des affections hors liste prévues à l’article L 160-14 4° du même code,

— dans l’affirmative, préciser dans le rapport d’expertise de quelle(s) affection(s) il s’agit et en préciser les caractéristiques,

— faire toute remarque d’ordre médical qui lui paraîtrait opportune à la parfaite appréciation de la situation médicale de M. [H] [J] [L] ;

Dit que la [9] doit communiquer au consultant désigné le dossier de M. [H] [J] [L] détenu par son service médical et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Dit qu’il appartient à M. [H] [J] [L] de transmettre au consultant désigné les pièces et observations qu’elle considère comme opportunes et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Rappelle qu’il appartient au médecin consultant de fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées et qu’il peut formuler toutes observations de nature à éclairer le tribunal sur la solution du présent litige ;

Dit que les frais de la consultation sont à la charge de la [7] ;

Dit que le consultant devra déposer son rapport dans le délai de trois mois à compter de la date de notification de la décision le désignant auprès du greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse qui en assurera la transmission aux parties ;

Ordonne le sursis à statuer sur les demandes formées par les parties jusqu’au dépôt du rapport de consultation ;

Dit que l’affaire sera à nouveau évoquée sur convocation envoyée aux parties par le greffe, après réception du rapport de consultation ;

Réserve les dépens.

En foi de quoi, la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE