Dossier N° RG 24/00079 – N° Portalis DBZD-W-B7I-CNEB – 03 Juin 2025

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE NANCY

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VAL DE BRIEY

PÔLE SOCIAL – Contentieux de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale

JUGEMENT DU 03 Juin 2025

AFFAIRE [L] [P] C/ [7]

REFERENCE : Dossier N° RG 24/00079 – N° Portalis DBZD-W-B7I-CNEB

N° de MINUTE : 25/00079

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats du 04 Février 2025 :

Présidente Anne-Sophie RIVIÈRE

Assesseur Bouchaïb EDDNIFI, Assesseur collège [8]

Assesseur Christophe TENDRE, Assesseur catégorie Salariés

Greffier Isabelle CANTERI

DEMANDERESSE :

Madame [L] [P]

demeurant [Adresse 1]

comparante

DÉFENDERESSE :

[7]

dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par Madame [J], Audiencière, munie d’un pouvoir

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [L] [P] est née le 22 août 1963.

Par demande du 5 janvier 2024, elle a saisi la [3] (ci-après [6]) d’une demande d’accord préalable pour la prise en charge d’une dermolipectomie abdominale totale circulaire, acte côté QBFA003 dans la classification commune des actes médicaux ([4]).

Par décision du 18 janvier 2024, la [6] lui a notifié un refus de prise en charge à la suite de l’avis défavorable émis par le médecin conseil.

Madame [L] [P] a saisi la commission médicale de recours amiable ([5]) d’un recours qui a été rejeté par décision du 24 mai 2024.

Par requête reçue au greffe le 15 juillet 2024, Madame [L] [P] a saisi le pôle social du Tribunal Judiciaire de Briey d’un recours contre cette décision.

Dans sa requête, à laquelle il est renvoyé pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens, Madame [L] [P] demande au Tribunal :

— d’ordonner avant dire droit une expertise médicale afin de vérifier qu’elle remplit les conditions de prise en charge par l’assurance maladie d’une dermolipectomie abdominale totale circulaire.

Au soutien de sa demande, Madame [L] [P] expose qu’à la suite de la pose d’un by-pass, elle a subi une perte de poids de 45 kilogrammes lui laissant un important tablier abdominal dont elle souhaiterait désormais être opérée. Elle explique ne pas comprendre le refus de prise en charge, dès lors qu’elle subit les impacts de ce tablier abdominal dans sa vie quotidienne tant sur le plan psychologique que physique décrivant en particulier être sujette à des vomissements, des problèmes gastriques et une dégradation de son sommeil.

Elle précise que l’opportunité de l’intervention lui a été confirmée par un praticien spécialiste et son médecin traitant, dont elle verse les certificats aux débats.

Par conclusions remises au greffe le 22 janvier 2025, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens, la [7] demande au Tribunal de :

— débouter Madame [L] [P] de sa demande d’expertise médicale,

— confirmer la décision de la [5],

— dire n’y avoir lieu à exécution provisoire.

Au soutien de ses demandes, la [6] rappelle que les refus de prise en charge qui ont été opposés à l’assurée sont liés aux conditions de remboursement de l’acte QBFA003 telles qu’elles résultent de la [4], la dermolipectomie abdominale totale circulaire ne pouvant être remboursée que pour les indications de chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis justifié par une photographie préopératoire après amaigrissement pour obésité morbide, dans les suites de la chirurgie bariatrique en post-opératoire ou en post-gravidique.

Elle relève que s’agissant de Madame [P], tant le médecin conseil que la [5] ont estimé que la condition de recouvrement partiel du pubis faisait défaut, à la seule vue des photographies per-opératoires, circonstance rendant par là-même inutile une expertise médicale.

L’affaire a été appelée à l’audience du 4 février 2025 où Madame [P], qui a comparu en personne et la [6], dûment représentée, ont repris leurs prétentions, l’assurée précisant qu’elle est sans activité professionnelle et qu’une dermolipectomie abdominale totale circulaire coûte 3103€.

L’affaire a été mise en délibéré au 29 avril 2025, prorogé au 3 juin 2025 pour raisons de services.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

Aux termes des articles L142-4, R142-8 et R142-1 du code de la sécurité sociale, le recours contentieux doit être précédé d’un recours préalable exercé auprès d’une commission médicale de recours amiable, et le délai de recours préalable et de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée.

En l’espèce, Madame [L] [P] a exercé un recours préalable devant la [5] rejeté par décision du 24 mai 2024, notifiée par courrier recommandé avec accusé de réception.

Madame [L] [P] a saisi le tribunal 15 juillet 2024.

Dès lors, le recours est recevable.

Sur la prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie

Selon l’article L 315-2 du code de la sécurité sociale, le bénéfice de certaines prestations de l’assurance maladie peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical.

« Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L 251-2 et L 254-1du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux ».

La nécessité de recourir à la procédure d’accord préalable résulte en particulier de la [4].

S’agissant de dermolipectomie abdominale totale circulaire, acte côté QBFA003 au sein de cette classification, la consultation de la fiche d’acte abrégée laisse apparaitre qu’une entente préalable est nécessaire.

Cette fiche précise que les conditions de remboursement de cette intervention sont : « chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : – après amaigrissement pour obésité morbide, – dans les suites de la chirurgie bariatrique, – en post opératoire ou – en post gravidique ».

En l’espèce, Madame [L] [P] s’est vue objecter le 18 janvier 2024 un refus d’entente préalable par le médecin de la caisse, confirmé par la [5] par décision du 24 mai 2024 au motif qu’elle ne présente pas un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis comme l’exige l’indication de cette intervention.

Force est de constater en l’espèce, que dans le cadre de son certificat le Docteur [U] [T] praticien spécialiste en chirurgie plastique indique simplement qu’il a orienté Madame [L] [P] pour avis sur une éventuelle abdominoplastie à l’un de ses confrères, le Docteur [W], qui pratique cette intervention au Centre Hospitalier Universitaire de [Localité 9].

Le Dr [B] [G] indique que l’examen clinique réalisé le 3 juillet 2024 « objective un important tablier abdominal », précisant qu’ « en position debout, la patiente ne voit pas son pubis », qu’il est noté « un excédent cutané sur les fesses et les cuisses », et que « la patiente rapporte une gêne abdominale invalidante » subissant « actuellement des séquelles physiques et psychiques secondaires à l’intervention bariatrique » avec « un impact négatif quotidien sur sa vie sociale et familiale ». Elle y précise également expressément que Madame [P] a consulté le 5 janvier 2024 le Dr [D] [X] du Centre Hospitalier Régional de [Localité 9], laquelle a « posé l’indication formelle d’un bodylift ».

Toutefois, la demande d’entente préalable ne tend nullement à vérifier que l’acte dont la prise en charge est sollicité de l’assurance maladie se justifie sur le plan médical et que son accomplissement est conforme aux règles de l’art mais à vérifier que l’acte est remboursable au regard des critères posés par la liste des actes et prestations, dont la [4] fait partie intégrante.

S’agissant spécifiquement de la dermolipectomie abdominale totale circulaire, cette classification subordonne la prise en charge de l’intervention par l’assurance maladie au constat clinique d’un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis.

Or, Madame [P] n’établit pas qu’elle présentait une telle situation clinique au jour où elle a saisi la [6] d’une demande d’entente préalable, le certificat de son médecin traitant du 5 juillet 2024 se contentant d’indiquer « qu’en position debout, la patiente ne voit pas son pubis », ce qui ne correspond pas aux conditions de prise en charge (recouvrement du pubis).

Dans ces circonstances, il n’y a pas lieu d’ordonner une expertise médicale, cette mesure d’instruction n’ayant, en application de l’article 146 du code de procédure civile, pas vocation à suppléer la carence des parties dans l’administration de la preuve.

La décision de la [6] du 18 janvier 2024 doit être confirmée.

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, [L] [P] partie perdante, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe publiquement, en premier ressort,

REÇOIT Madame [L] [P] en son recours,

DÉBOUTE Madame [L] [P] de sa demande d’expertise médicale,

CONFIRME la décision de la [6] du 18 janvier 2024,

DÉBOUTE les parties de leurs demandes amples ou contraires,

CONDAMNE Madame [L] [P] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe le 3 juin 2025.

La Greffière La Présidente