TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CAEN

3ème chambre civile

11 rue Dumont d’Urville

CS 45257 -

14052 CAEN CEDEX 4

☎ :0250101300

N° RG 24/04692 – N° Portalis DBW5-W-B7I-JCV4

Minute : 2025/

Cabinet B

JUGEMENT

DU : 27 Mars 2025

[Z] [K]

C/

S.A. SWISSLIFE ASSURANCES

Copie exécutoire délivrée le :

à : M. [Z] [K]

Copie certifiée conforme délivrée le :

à : M. [Z] [K]

S.A. SWISSLIFE ASSURANCES

JUGEMENT

DEMANDEUR :

Monsieur [Z] [K]

né le 23 Juillet 1946 à ETTERBEEK (BELGIQUE)

demeurant 3 Rue de Thoville – 14230 LA CAMBE

comparant en personne

ET :

DÉFENDEUR :

S.A. SWISSLIFE ASSURANCES

dont le siège social est sis 7 Rue Belgrand – 92300 LEVALLOIS PERRET

non comparante, ni représentée

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Marie-Ange LE GALLO, Première vice-présidente

Greffier : Marie MBIH, Greffier présent à l’audience et lors de la mise à disposition

PROCÉDURE :

Date de la première évocation : 23 Janvier 2025

Date des débats : 23 Janvier 2025

Date de la mise à disposition : 27 Mars 2025

EXPOSE DU LITIGE

Selon contrat en date du 1er avril 2022, Monsieur [Z] [K] a souscrit à une mutuelle de santé auprès de la SA SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE.

Un litige s’est élevé concernant la prise en charge de frais médicaux résultant d’actes réalisés en BELGIQUE.

Par déclaration reçue au greffe le 4 décembre 2024, Monsieur [K] a fait convoquer la SA SWISSLIFE à comparaître devant le Tribunal Judiciaire de CAEN afin de la voir condamner à lui payer les sommes de:

—  535,45 euros au titre de remboursements dus

—  200 euros à titre de dommages et intérêts

Lors de l’audience du 23 janvier 2025, Monsieur [K] a soutenu ses demandes.

Monsieur [K], de nationalité Belge, indique qu’il se rend souvent en Belgique et qu’il réalise des actes médicaux en Belgique. Il dispose d’une carte européenne d’assurance maladie et soutient que lorsqu’il a contracté avec la SA SWISSLIFE pour une mutuelle, il lui a été assuré qu’il serait pris en charge sans problème. Il indique que si les premiers soins lui ont été remboursés, la SA SWISSLIFE a ensuite refusé ses remboursements au motif qu’il ne produisait pas ses relevés de paiement de prises en charge par l’assurance maladie française dont il relève. Il soutient que sa carte européenne d’assurance maladie est suffisante à justifier des remboursements de sécurité sociale française et que cette façon de procéder qui lui avait été certifiée était la cause de son engagement auprès de la SA SWISSLIFE.

La SA SWISSLIFE n’a pas comparu mais a envoyé au greffe un courrier en date du 3 janvier 2025 accompagné de différentes pièces. Ces documents ont été envoyés contradictoirement par le défendeur à Monsieur [K] par la SA SWISSLIFE le 3 janvier 2025.

La SA SWISSLIFE soutient quant à elle que c’est par erreur qu’ont été acceptées les premières demandes de remboursement de Monsieur [K], que la carte européenne ne permettait pas une prise en charge pour des soins programmés, et que la convention ZOAST ne pouvait pas être appliquée. La résidence principale de Monsieur [K] étant dans le calvados, et celui-ci n’étant pas frontalier de la BELGIQUE celui-ci devait présenter ses demandes de remboursement à la sécurité sociale française sans passer par la carte européenne, et formuler ses demandes de remboursement de la part mutuelle auprès de la SWISSLIFE en communiquant les relevés de paiement de la sécurité sociale française. S’appuyant sur les dispositions du contrat, elle a demandé le débouté de toutes les demandes de Monsieur [K].

Le jugement a été mis en délibéré au 27 mars 2025.

MOTIFS

En vertu de l’article 1103 du code civil, « Les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits ».

En vertu de l’article 1104 du code civil, « Les contrats doivent être négociés, formés et exécutés de bonne foi».

Selon le paragraphe 4.4 des conditions générales du contrat souscrit par Monsieur [K] « La garantie remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et/ou d’hospitalisation s’exerce dans tous les pays, à partir du moment où le régime obligatoire français intervient. Le règlement des prestations est toujours effectué en FRANCE, et dans la monnaie légale de l’Etat français ».

Il résulte de la convention ZOAST (Zone Organisée d’Accès aux Soins Transfrontaliers entre la BELGIQUE et la FRANCE) en date du 20 mars 2007, que cette convention concerne seulement l’aide médicale urgente, et permet d’utiliser dans cette circonstance la carte européenne d’assurance maladie. Les dépenses sont réglées par le pays de séjour, puis le remboursement intervient entre pays par l’intermédiaire des organismes de liaison.

En l’espèce, il est constant que Monsieur [K] a son domicile principal en FRANCE, bénéficie de la sécurité sociale française, mais se rend en BELGIQUE pour ses soins médicaux notamment de suivi cardiologique et d’une apnée du sommeil, conformément aux documents produits aux débats.

A ce titre, l’utilisation qu’il revendique de la carte européenne d’assurance maladie n’est pas adéquate pour être remboursé de la part mutuelle, s’agissant de soins non accomplis en urgence.

Les remboursements sollicités par Monsieur [K] auprès de la SA SWISS LIFE ne sont pas dus au regard de ce critère puisqu’il n’a pas fourni les décomptes nécessaires après déclaration auprès de la sécurité sociale française.

Il sera débouté de ce chef de demande.

Cependant, au regard du caractère peu explicite de l’article 4.4 des conditions générales qui a pu induire Monsieur [K] en erreur et le conduire à contracter dans de mauvaises conditions, la SA SWISSLIFE sera condamnée à lui payer la somme de 200 euros tendant à l’indemniser de son préjudice moral.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement réputé contradictoire, et en dernier ressort;

DEBOUTE Monsieur [Z] [K] de sa demande au titre de remboursements de la part mutuelle ;

CONDAMNE la SA SWISSLIFE ASSURANCES à payer à Monsieur [Z] [K] la somme de 200 euros au titre de l’indemnisation de son préjudice moral ;

CONDAMNE la SA SWISSLIFE ASSURANCES aux dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

Prononcé par jugement mis à disposition au greffe le 27 mars 2025, par Marie-Ange LE GALLO, 1ére Vice-Présidente, assistée de Marie MBIH, greffier.

LE GREFFIER LA 1ére VICE-PRESIDENTE