N° RG 22/00293 – N° Portalis DBXV-W-B7G-F2PU

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Jugement n°

du 25 Avril 2025

Recours N° RG 22/00293 – N° Portalis DBXV-W-B7G-F2PU

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Docteur [X] [H] ayant exercé à LA CLINIQUE [5]

C/

CPAM D’EURE ET LOIR

Copie exécutoire délivrée

le

à

ME STACOFFE

Copie certifiée conforme délivrée

le

à

M^e Isabelle LUCAS-BALOUP

Docteur [X] [H]

CPAM D’EURE ET LOIR

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE CHARTRES

Pôle Social

JUGEMENT

25 Avril 2025

DEMANDEUR :

Monsieur Docteur [X] [H] ayant exercé à LA CLINIQUE [5], domicilié : chez Société [6], [Adresse 3]

représenté par M^e Isabelle LUCAS-BALOUP, demeurant [Adresse 2], avocat au barreau de PARIS, vestiaire :

DÉFENDEUR :

CPAM D’EURE ET LOIR, prise en la personne de son représentant légal, dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par la SELARL ORION AVOCATS ASSOCIES, demeurant [Adresse 4], avocats au barreau de CHARTRES, vestiaire : T 37

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Quentin BOUCLET, juge placé près le Premier Président de la Cour d’Appel de Versailles, délégué en qualité de juge au sein du tribunal judiciaire de Chartres par ordonnance du 19 décembre 2024

Assesseur non salarié : Françoise SULPICE

Assesseur salarié : Alain MEDA NNA

Greffier : Cendrine MARTIN

DÉBATS :

A l’audience publique du 28 Février 2025. A l’issue des débats, il a été indiqué que la décision sera rendue par mise à disposition le 25 Avril 2025

JUGEMENT :

— Mise à disposition au greffe le VINGT CINQ AVRIL DEUX MIL VINGT CINQ

— Contradictoire

— En premier ressort

— Signé par Quentin BOUCLET, juge placé près le Premier Président de la Cour d’Appel de Versailles, délégué en qualité de juge au sein du tribunal judiciaire de Chartres par ordonnance du 19 décembre 2024, et par Cendrine MARTIN, greffier

Après avoir entendu les parties présentes à l’audience du 28 Février 2025 dans la même composition, l’affaire a été mise en délibéré au 25 Avril 2025

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EXPOSE DU LITIGE

Le 01 décembre 2017, le Dr [X] [H] a conclu avec la caisse primaire d’assurance maladie d’EURE-ET-LOIR une option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie obstétrique (OPTAM-CO).

Par courrier du 20 janvier 2020, la caisse primaire d’assurance maladie d’EURE-ET-LOIR a engagé à l’encontre du Dr [X] [H] une procédure de résiliation du contrat OPTAM-CO au motif qu’il ne respectait pas ses engagements tarifaires.

Par courrier du 19 mars 2021, la caisse primaire d’assurance maladie d’EURE-ET-LOIR a notifié au Dr [X] [H] la résiliation de son contrat.

Le 21 mai 2021, le Dr [X] [H] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable. Sa contestation a été rejetée en séance du 24 août 2022.

Par requête reçue au greffe le 19 octobre 2022, le Dr [X] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de CHARTRES.

L’affaire, appelée initialement à l’audience du 08 décembre 2023, a en dernier lieu été renvoyée à l’audience du 28 février 2025.

A l’audience, le Dr [X] [H] a demandé au tribunal d’annuler la décision de résiliation notifiée le 19 mars 2021 et la décision de rejet de la commission de recours amiable du 24 août 2022.

La caisse primaire d’assurance maladie d’EURE-ET-LOIR a demandé au tribunal de rejeter le recours du Dr [X] [H].

La décision a été mise en délibéré au 25 avril 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

1. Sur la prescription de l’action en résiliation de l’adhésion OPTAM-CO

En application de l’article 54 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016, à compter de la date d’adhésion à l’option, l’assurance maladie informe le médecin, chaque trimestre, sur le suivi de sa pratique tarifaire : taux de dépassement constaté, part de l’activité réalisée au tarif opposable, montant des honoraires sans dépassement et montant des dépassements d’honoraires. Le médecin est informé de la mise à disposition de ces données sur Espace Pro.

Un suivi des données de résultats du médecin adhérent au regard de ses objectifs sur les 3 derniers mois glissants consolidés est présenté via Amelipro tout au long de l’année, via un visuel sous forme de « warning » lui permettant de vérifier s’il respecte ou non ses engagements contractuels.

Si, à l’issue de deux trimestres consécutifs, la caisse constate le non-respect par le médecin de l’un ou l’autre des engagements souscrits dans le cadre de l’option, elle lui adresse un courrier d’avertissement signalant d’une part, les anomalies constatées et d’autre part, le fait que si le non-respect des engagements est constaté à l’issue d’une année civile, une procédure de résiliation de l’adhésion est susceptible d’être mise en œuvre dans les conditions définies à l’article 55.2.

A l’issue de chaque année civile, quelle que soit la date d’adhésion à l’option dans l’année, l’assurance maladie procède à la vérification du respect des engagements dans l’option. Cette vérification intervient lorsque les données consolidées de l’année N sont disponibles (activité en date de soins réalisée sur l’année N et liquidés à la date du 31 mars de l’année N+1).

Aux termes de l’article 55.2 alinéa 2 et 3 de la même convention, la caisse qui, dans les conditions définies précédemment, constate à l’issue de chaque année civile telle que définie à l’article 54, le non-respect par un médecin de ses engagements adresse un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après.

Le médecin dispose d’un délai de deux mois à compter de la réception des courriers définis aux paragraphes précédents pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il peut dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l’un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l’article 84, avec une possibilité d’appel en CPN. À l’issue de ce délai, la caisse peut notifier au médecin la fin de son adhésion à l’option par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le Dr [X] [H] soutient que l’action en résiliation du contrat OPTAM-CO, engagée en 2020 par la caisse primaire d’assurance maladie, est prescrite pour les années 2017 et 2018. Il considère en effet, au visa des articles 54 et 55 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016, que l’action aurait dû être engagée avant le 31 décembre de l’année suivant l’année sur laquelle a porté le contrôle.

La caisse primaire d’assurance maladie d’EURE-ET-LOIR rappelle que l’information trimestrielle est effectuée sur l’espace professionnel du médecin et qu’en outre, elle a alerté à deux reprises, en août 2018 et en juillet 2019, le Dr [X] [H] sur le non-respect de ses engagements. Elle indique que le contrat d’OPTAM-CO ne précise pas le délai dans lequel le non-respect de ses engagements, par le professionnel de santé, doit être notifié, et ne prévoit, en tout état de cause, aucune sanction en cas de non-respect de ce délai. Elle ajoute qu’elle n’est pas en mesure de contrôler les engagements du professionnel de santé avec le 31 décembre de l’année N+1.

En l’espèce, les délais mentionnés aux articles 54 et 55 ne sont pas prévus à peine de prescription de l’action en résiliation.

En effet, ces délais visent seulement à encadrer la procédure de suivi des engagements dans l’OPTAM-CO du professionnel de santé.

En d’autres termes, la caisse primaire d’assurance maladie ne peut procéder à la vérification du respect des engagements dans l’option (article 54) et, le cas échéant, engager la procédure de résiliation (article 55.2) qu’à l’issue de chaque année civile, et non point avant, afin de pouvoir apprécier dans leur ensemble les données consolidées des pratiques tarifaires des professionnels de santé et ainsi le respect, ou non, de leurs engagements contractuels.

Il ne peut en être déduit le fait que la caisse primaire d’assurance maladie est tenue de notifier au professionnel de santé la fin de son adhésion OPTAM-CO au plus tard le 31 décembre de l’année suivant celle sur laquelle a porté la vérification et a été constaté le non-respect des engagements tarifaires étant précisé que l’article 55.2 prévoit seulement que la notification de la résiliation doit intervenir à l’issue du délai de deux mois imparti au professionnel de santé pour faire ses observations écrites ou demandé à être entendu.

Enfin, le délai prévu au dernier alinéa de l’article 55.2 de la convention précitée ne s’applique qu’à l’action en répétition des sommes versées par la caisse primaire d’assurance maladie dans le cadre du contrat OPTAM-CO, et non pas l’action en résiliation de ce contrat.

L’action en résiliation du contrat OPTAM-CO n’est donc pas prescrite et elle sera déclarée recevable.

2. Sur la demande d’annulation de la décision de résiliation de l’adhésion OPTAM-CO

2.1 Sur la régularité de la procédure de résiliation de l’adhésion OPTAM-CO

En application de l’article 55.2 alinéa 3 de la convention précitée, le médecin dispose d’un délai de deux mois à compter de la réception des courriers définis aux paragraphes précédents pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il peut dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l’un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l’article 84, avec une possibilité d’appel en CPN. A l’issue de ce délai, la caisse peut notifier au médecin la fin de son adhésion à l’option par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le Dr [X] [H] expose qu’il n’a été entendu que le 04 septembre 2020, soit sept mois après avoir demandé un entretien par le directeur de la caisse en violation de l’article 55.2 de la convention.

La caisse primaire d’assurance maladie d’EURE-ET-LOIR indique que le Dr [X] [H] a bien été convoqué dans le délai de deux mois suivant le premier courrier l’informant de son intention de résilier le contrat OPTAM-CP, soit le 20 mars 2020, et que cet entretien a dû être reporté en raison du confinement imposé par l’état d’urgence sanitaire. Elle ajoute qu’il a été reconvoqué et qu’il a pu faire valoir ses observations le 04 septembre 2020 et le 02 décembre 2020.

En l’espèce, il résulte des dispositions précitées que le professionnel de santé « peut (…) être entendu » dans le délai de deux mois à compter de la réception du courrier recommandé avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure de résiliation.

Il s’agit par conséquent d’une simple faculté pour l’organisme de sécurité sociale.

Ainsi, indépendamment du contexte sanitaire lié à la pandémie de COVID-19, la caisse primaire d’assurance maladie d’EURE-ET-LOIR n’était pas tenue d’entendre le professionnel de santé en sorte qu’il ne peut être allégué une irrégularité de la procédure de résiliation.

2.2 Sur la nullité de la décision de résiliation de l’adhésion pour défaut de motivation

En application de l’article 55.2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016, la caisse qui, dans les conditions définies précédemment, constate à l’issue de chaque année civile telle que définie à l’article 54, le non-respect par un médecin de ses engagements adresse un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après.

La procédure prévue au présent article s’applique également en cas de constatation par la caisse, dans un délai de deux mois après l’envoi par la caisse de la proposition de l’avenant prévu à l’article 52, de l’absence de signature du médecin. La caisse adresse à l’issue de ce délai un courrier par lettre recommandée constatant l’absence de signature de l’avenant à l’option.

Le médecin dispose d’un délai de deux mois à compter de la réception des courriers définis aux paragraphes précédents pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il peut dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l’un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l’article 84, avec une possibilité d’appel en CPN. A l’issue de ce délai, la caisse peut notifier au médecin la fin de son adhésion à l’option par lettre recommandée avec accusé de réception.

A compter de la date de réception de ce courrier, il est mis fin aux avantages conférés par l’option.

La caisse peut également engager à l’encontre des médecins qui n’ont pas respecté de manière manifeste les termes de leur option, une récupération des sommes versées dans le cadre de l’OPTAM-CO au titre de la dernière année.

Le Dr [X] [H] fait valoir que la décision de résiliation n’est pas motivée et se contente seulement de mentionner des taux qui ne sont étayés par aucun chiffre ou calcul. Il estime ainsi qu’il n’a pas été en mesure de vérifier si les taux avancés par la caisse primaire d’assurance maladie étaient exacts et qu’il a été privé du droit de faire valoir des observations plus détaillées. Il ajoute que l’annexe 21 sur laquelle s’appuie l’organisme de sécurité sociale n’a pas été jointe au courrier de résiliation et qu’il ne peut pas vérifier que ce dernier a bien repris les chiffres mentionnés sur son espace professionnel.

La caisse primaire d’assurance maladie d’EURE-ET-LOIR précise que les modalités de calcul des engagements sont précisées en annexe 21 de la convention nationale précitée laquelle prévoit seulement que l’organisme de sécurité sociale met à disposition du médecin sur son espace professionnel le suivi de sa pratique tarifaire chaque trimestre. Elle estime qu’avec les éléments figurant sur son espace professionnel, le demandeur était en capacité de contrôler le calcul de ses engagements. Elle ajoute enfin que le courrier de résiliation détaille les chiffres démontrant le non-respect par le professionnel de santé de ses engagements.

En l’espèce, la convention signée entre les parties n’impose aucune exigence de motivation particulière du courrier de résiliation.

À s’en tenir aux dispositions de l’article L.211-5 du code des relations entre le public et l’administration, force est de constater que le courrier de résiliation du 19 mars 2021 est motivé en droit, par le visa de l’article 55.2 de la convention médicale, lequel vise bien la procédure de résiliation du contrat OPTAM-CO, et en fait par le rappel des taux et parts objets de l’engagement et des taux et parts finalement réalisés par le Dr [X] [H] en sorte que la nullité de la décision ne saurait être encourue.

Sur la base de ces taux, le Dr [X] [H] était en mesure de contrôler, via les éléments chiffrés figurant sur son espace professionnel, le calcul effectué par l’organisme de sécurité social et le cas échéant en contester le bien-fondé ce qu’il a fait en saisissant la commission de recours amiable dont la décision précise les chiffres pris en compte par la caisse.

2.3 Sur l’erreur affectant les chiffres de la décision de résiliation

Le Dr [X] [H] expose que les chiffres utilisés par la caisse primaire d’assurance maladie d’EURE-ET-LOIR pour l’année 2017 sont erronés et se fondent sur l’intégralité des honoraires perçus en 2017 et non sur le seul mois de décembre.

La caisse primaire d’assurance maladie d’EURE-ET-LOIR affirme que le seul mois de décembre a été pris en compte, que sur cette période, les honoraires sans dépassement ont été de 22.725 euros contre 316.298 euros au cours de l’année 2018 et que n’ont été pris en compte que les tarifs de base de remboursement par l’assurance maladie à l’exception de la part complémentaire.

En l’espèce, le Dr [X] [H] allègue, sans le démontrer par la production notamment de sa comptabilité, que les honoraires sans dépassement pris en compte pour l’année 2017 ne correspondent pas à ceux perçus sur le seul mois de décembre 2017.

Aucun des moyens soulevés n’est par conséquent de nature à entrainer l’annulation de la décision de résiliation du contrat OPTAM-CO notifiée le 19 mars 2021, le Dr [X] [H] sera débouté de sa demande.

3. Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, le Dr [X] [H], partie succombante, sera tenu aux entiers dépens de la procédure.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, prononcé par mise à disposition au greffe ;

DECLARE l’action en résiliation recevable ;

DEBOUTE le Dr [X] [H] de sa demande d’annulation de la décision de résiliation du contrat OPTAM-CO notifiée le 19 mars 2021 ;

CONDAMNE le Dr [X] [H] aux entiers dépens de la procédure.

RAPPELLE que les parties, conformément à l’article 538 du code de procédure civile, disposent pour interjeter appel de la présente décision d’un délai d’un mois à compter de sa notification.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

Cendrine MARTIN Quentin BOUCLET