RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 13]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 24/00225 – N° Portalis DBXJ-W-B7I-IJ5Y

JUGEMENT N° 25/026

JUGEMENT DU 14 Janvier 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : Jean-Philippe [G]

Assesseur non salarié : Lionel HUBER

Greffe : Séverine MOLINOT-LUKEC

PARTIES DEMANDERESSES :

Monsieur [H] [N]

[Adresse 1]

[Localité 5]

Comparution : Représenté par son fils et curateur M. [T] [N],

Monsieur [T] [N]

[Adresse 6]

[Localité 2]

Comparution : Comparant (curateur)

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 3]

[Adresse 12]

[Localité 4]

Comparution : Représentée par Mme [M],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 04 Avril 2024

Audience publique du 19 Novembre 2024

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Par notification du 12 décembre 2023, la [15] ([14]) a informé Monsieur [H] [N] du rejet de sa demande d’accord préalable pour la prise en charge des frais de transport exposés pour se rendre de son domicile au centre d’accueil de jour de [Localité 8].

Aux termes d’un courrier du 24 janvier 2024, Monsieur [T] [N], ès-qualités de curateur de l’assuré, a saisi la commission de recours amiable de la [9] ([10]) de Côte-d’Or, venant aux droits de la [14], d’un recours à l’encontre de cette décision.

Cette commission a rejeté le recours lors de sa séance du 13 mars 2024.

Par requête déposée au greffe le 4 avril 2024, Monsieur [T] [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours à l’encontre de cet avis.

L’affaire a été retenue à l’audience du 19 novembre 2024.

A cette occasion, Monsieur [T] [N], assistant, en sa qualité de curateur, Monsieur [H] [N] par ailleurs non comparant, a sollicité la prise en charge des frais engagés par son père pour se rendre au centre d’accueil de jour de [Localité 8].

Il indique que son père est atteint de la maladie d’Alzheimer et bénéficie d’un suivi, en hospitalisation de jour, depuis 2022. Il précise que ses déplacements sont assurés par la société d’ambulances Jussieu et que, jusqu’à la fin de l’année 2023, les frais afférents étaient pris en charge par la [14]. Il explique qu’au mois de décembre 2023, la caisse a finalement refusé de renouveler son accord, indiquant qu’il appartenait au centre d’accueil de lui reverser un forfait transport au titre de chacun des trajets. Il fait observer que l’application de ce forfait, moins favorable, impose à son père d’assumer un reste à charge plus important.

La [Adresse 11], représentée, a sollicité du tribunal qu’il confirme la notification de prise en charge du 12 décembre 2023, et l’avis rendu subséquemment par la commission de recours amiable, et laisse les dépens à la charge de Monsieur [H] [N].

La caisse précise que la décision à considérer concerne les transports réalisés du 7 au 21 décembre 2023.

Elle indique que conformément aux dispositions combinées des articles R.322-10 du code de la sécurité sociale et R.314-207 du code de l’action sociale et des familles, les frais de transport exposés dans le cadre d’un accueil de jour sont pris en charge sous la forme d’un forfait journalier applicable au nombre de places autorisées. Elle explique qu’il en résulte que le centre d’accueil de jour perçoit un forfait journalier, plafonné.

Elle met en exergue qu’il s’agit d’une dotation globale, dont le montant est fonction du nombre de places autorisées, comprise dans le budget de l’établissement qui doit mettre en place des solutions de transport adaptés, comme cela l’a été précisé dans la notification de refus de prise en charge. Elle fait observer que le document produit aux débats par le requérant, relatif aux conditions de facturation de l’accueil de jour, prévoit que la participation aux frais de transport intervient sous la forme d’une déduction de 4,20 € par personne.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité :

Attendu que le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Que celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond :

Attendu que l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale dispose que :

“Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 160-14 du présent code.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R. 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d’une contestation relevant de l’article L. 142-1 exceptés ses 2°, 3° et 7° ou pour se rendre à l’audience de cette juridiction au cours de laquelle une consultation clinique a lieu ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R. 141-1 ;

e) Pour se rendre à la convocation de la commission saisie en application de l’article R. 142-8 ou du médecin désigné par cette dernière en application de l’article R. 142-8-4.”.

Attendu que les articles L.132-1, L.313-12 et R.314-207 du code de l’action sociale et des familles instaurent un régime distinct pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, soit les établissements qui accueillent un nombre de personnes âgées dépendantes dans des proportions supérieures à des seuils appréciés par décret, ou leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale.

Qu’aux termes du dernier de ces articles, les frais de transport exposés par la personne âgée dépendante pour se rendre de son domicile à l’établissement à considérer, dans le cadre d’un accueil de jour, sont pris en charge sous la forme d’un forfait journalier versé par la sécurité sociale à l’établissement dans sa dotation globale.

Que pour bénéficier de cette prise en charge, le gestionnaire de l’établissement doit justifier de modalités d’organisation des transports adaptées aux besoins des personnes accueillies.

Attendu en l’espèce que par notification du 12 décembre 2023, la [14] a informé Monsieur [H] [N] du rejet de sa demande d’accord préalable portant sur la prise en charge des frais de transport exposés pour se rendre de son domicile au centre d’accueil de jour de [Localité 8].

Que pour solliciter l’annulation de cette décision, Monsieur [T] [N] fait valoir que les transports, réalisés par une société d’ambulance, étaient pris en charge par l’organisme social jusqu’à la notification de ce refus ; Qu’il soutient que l’organisme social avait confirmé, par courrier, qu’il n’était pas nécessaire d’adresser une demande d’entente préalable pour obtenir le remboursement desdits frais ; qu’il souligne que l’application du forfait journalier sus-évoqué pénalise financièrement son père, du fait d’un reste à charge plus important.

Attendu que s’il convient effectivement de constater que, par courrier du 20 mars 2023, la [14] a informé l’assuré que la prise en charge de ses frais de transport ne nécessitait pas le dépôt d’une demande d’entente préalable, cette erreur n’est pas de nature à remettre en cause le bien-fondé de la décision litigieuse.

Qu’en effet, il n’est pas contesté que les frais à considérer ont été engagés dans le cadre d’un accueil de jour assuré par les Hospices civils de [Localité 8], et plus particulièrement du suivi de Monsieur [H] [N], âgé de 86 ans à l’époque des faits, et atteint de la maladie d’alzheimer.

Que dès lors, la prise en charge des frais de transport intervient nécessairement sous la forme d’un forfait journalier versé directement à l’établissement, qui dans le cas présent procède à la déduction de ce montant des frais médicaux.

Qu’il ne peut être dérogé à ces dispositions légales, d’application stricte, y compris lorsque l’application de ce forfait a malheureusement pour conséquence d’obérer la situation financière de l’assuré ou de conditionner son accès effectif à des soins adaptés.

Qu’au vu de ce qui précède, Monsieur [H] [N], assisté de son curateur, doit être débouté de son recours.

Qu’il convient en conséquence de valider la notification du 12 décembre 2023, emportant refus de prise en charge des frais de transport exposés par le requérant, pour se rendre de son domicile au centre d’accueil de jour de [Localité 8], sur la période du 7 au 21 décembre 2023.

Qu’eu égard à la nature du litige, chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours recevable ;

Déboute Monsieur [H] [N], assisté de son curateur Monsieur [T] [N], de son recours ;

Valide la notification du 12 décembre 2023, emportant refus de prise en charge des frais de transport exposés par le requérant, pour se rendre de son domicile au centre d’accueil de jour de [Localité 8], sur la période du 7 au 21 décembre 2023 ;

Dit que chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés.

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 7] ; la déclaration doit être datée et signée et doity comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE