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DOSSIER : N° RG 24/00094 – N° Portalis DBX4-W-B7H-SSGW

AFFAIRE : [X] [H] / [9]

NAC : 88E

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 17 MARS 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs André BALDINI, Collège employeur du régime général

[S] [E], Collège salarié du régime général

Greffier Romane GAYAT, lors des débats et du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [X] [H], demeurant [Adresse 4]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[9], dont le siège social est sis [Adresse 14]

représentée par Mme [A] [O] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 13 Janvier 2025

MIS EN DELIBERE au 17 Mars 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 17 Mars 2025

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par décision du 4 avril 2022, la [5] ([8]) de la Haute-Garonne a notifié à Mme [X] [H] le refus de prise en charge à 100% pour une ou des affections de longue durée au motif que les affections ne correspondent pas aux critères médicaux d’admission en date du 16 décembre 2021.

Le 28 avril 2022 Mme [H] a saisi le service médical de la caisse d’une contestation à l’encontre de cette décision et la commission médicale de recours amiable par courrier du 23 mai 2023.

Par requête du 28 novembre 2023, Mme [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 13 janvier 2025.

Mme [H], comparant en personne explique à l’audience ne pas avoir compris ce qui était compté dans les 100%, elle précise : « On m’a enlevé 100% prise en charge des soins. J’ai été opéré de la catharate » et ne pas avoir retrouvé le dixième. Mme [H] précise s’agissant de l’ophtalmologue, avoir été opéré de la cataracte et qu’une personne de la [8] lui a indiqué lorsqu’il y a deux déficiences, elle pouvait prétendre au 100%. L’assurée indique avoir demandé la consultation et précise s’agissant des oreilles, avoir sollicité un rendez-vous chez un ORL.

La [10], régulièrement représentée, ne s’oppose pas à la mise en œuvre d’une consultation médicale sur le fondement de l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale en l’absence de décision explicite de la commission médicale de recours amiable. Elle demande au tribunal de fixer la mission comme suit : " Identifier toutes les pathologies de Madame [P] [H] ; Dire les pathologies pour lesquelles Madame [P] [H] remplit les conditions médicales requises afin de bénéficier de l’attribution ou du renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée ". A l’audience, la caisse précise que le débat devrait être sur [13] et les autres pathologies.

L’affaire est mise en délibéré au 17 mars 2025.

MOTIFS

L’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l’assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l’article L. 160-13, dite « ticket modérateur », peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent exonérés :

— les bénéficiaires reconnus atteints d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrite sur une liste, dite « affections de longue durée » ;

— ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

A l’appui de son recours, Mme [H] produit plusieurs éléments médicaux et sollicite la mise en œuvre d’une consultation.

La [10] précise, qu’en l’absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, elle sollicite la mise en œuvre d’une consultation médicale.

Eu égard à la nature médicale du litige et en l’absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu d’ordonner la mise en œuvre d’une mesure d’instruction.

L’article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s’attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d’une consultation médicale comme le permet l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.

Les dépens ainsi que les demandes pour le surplus seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Avant-dire droit sur le droit de Mme [P] [H] à l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, tous droits et moyens des parties réservés,

Ordonne la mise en œuvre d’une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du code de procédure civile ;

Désigne pour y procéder

[M] [C]

[Adresse 11] [Adresse 1]

[Localité 2]

Ou à défaut :

Professeur [J] [W]

[Adresse 12]

[Adresse 6]

[Localité 3]

Ordonne aux parties de transmettre à l’expert désigné l’intégralité du rapport médical mentionné à l’article L. 142-6 du code de la sécurité sociale ;

Dit que l’expert aura pour mission de :

— convoquer les parties ;

— prendre connaissance de l’entier dossier médical de Mme [X] [H] et se faire remettre tous documents qu’il estime nécessaire à l’accomplissement de sa mission ;

— déterminer s’il y a lieu de procéder à l’examen de Mme [X] [H] ou de statuer sur pièces ;

— dire si à la date du 16 décembre 2021, Mme [X] [H] remplissait les conditions médicales requises afin de bénéficier du renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée ou bien si elle remplissait les conditions médicales afin de bénéficier du dispositif de soins post affection de longue durée tel que mis en place par les décrets n°2011-74 et n°2011-75 du 19 janvier 2011 ;

— plus généralement, donner toutes informations susceptibles d’éclairer la juridiction ;

Dit que le médecin-consultant entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du code de procédure civile ;

Rappelle que le médecin-consultant peut recueillir l’avis d’un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l’accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ;

Précise que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l’acte exprimant leur accord ;

Dit que le médecin-consultant déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l’expert au tribunal ;

Dit que le coût de cette consultation sera pris en charge par la [7] en application de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont fixés à l’article 1 d) de l’arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l’article R. 142-16-1 du code de la sécurité sociale ;

Renvoie l’affaire à une audience ultérieure après le dépôt de l’avis afin qu’il soit débattu au fond ;

Réserve les dépens ;

Réserve toutes autres demandes,

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 17 mars 2025.

LE GREFFIER LE PRESIDENT