RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 10]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 24/00649 – N° Portalis DBXJ-W-B7I-ITQA

JUGEMENT N° 25/552

JUGEMENT DU 12 Novembre 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : David DUMOULIN

Assesseur non salarié : Guy ROUSSELET

Greffe : Marie-Laure BOIROT

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [L] [U]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Comparution : Comparante

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 1]

[Adresse 9]

[Localité 3]

Comparution : Représentée par Mme [C],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 10 Décembre 2024

Audience publique du 09 Septembre 2025

Qualification : dernier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Par courrier recommandé du 5 novembre 2024, la [5] ([6]) de Côte-d’Or a notifié à Madame [L] [U] une pénalité financière d’un montant de 1.000 €, pour avoir obtenu la délivrance de produits pharmaceutiques au moyen de prescriptions falsifiées.

Par courrier recommandé du 6 décembre 2024, Madame [L] [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours aux fins de contestation de la pénalité financière.

L’affaire a initialement été appelée à l’audience du 17 juin 2025, à laquelle la requérante a comparu en personne, pour être renvoyée au 9 septembre 2025.

A cette date, bien que régulièrement informée des dates et heures de renvoi, Madame [L] [U] n’a pas comparu, ni ne s’est fait représenter.

La [Adresse 7], représentée, a sollicité la confirmation de la pénalité financière.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité

Attendu que le recours a été introduit dans les formes et délais prévus aux articles R.142-1-A, R.142-10-1 et R.142-7 du code de la sécurité sociale.

Que celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond

Attendu qu’il résulte des dispositions de l’article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale qu’en cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré.

Attendu que l’article L.114-7-1 du même code dispose que :

“I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat”.

Attendu qu’il convient liminairement de rappeler que la procédure est orale, et que le pôle social n’est donc valablement saisi que des demandes et moyens développés à l’audience, sauf pour les parties à avoir sollicité une dispense de comparution.

Qu’en l’espèce, Madame [L] [U] a comparu en personne à la première audience et a régulièrement été informée des date et heure de renvoi, si bien que la présente décision est rendue contradictoirement.

Que toutefois, la requérante n’a soutenu aucune demande ni moyen à l’appui de son recours.

Que de son côté, la [8] a sollicité la confirmation de la pénalité financière prononcée à l’encontre de la requérante.

Qu’en l’absence de toute demande de la requérante, il convient nécessairement de confirmer la notification du 5 novembre 2024 prononçant à l’encontre de Madame [L] [U] une pénalité financière d’un montant de 1.000 €, pour avoir obtenu la délivrance de produits pharmaceutiques au moyen de prescriptions falsifiées.

Que les dépens seront mis à la charge de la demanderesse.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en dernier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours recevable ;

Confirme la notification du 5 novembre 2024 prononçant à l’encontre de Madame [L] [U] une pénalité financière de 1.000 €, pour avoir obtenu la délivrance de produits pharmaceutiques au moyen de prescriptions falsifiées ;

Met les dépens à la charge de Madame [L] [U].

Dit que chacune des parties pourra se pourvoir en Cassation dans le délai de deux mois à compter de la notification de cette décision, par le ministère d’un avocat au Conseil d’État et à la Cour de Cassation, en application des articles L 144-4, R 144-1 et R 144-2 du Code de la Sécurité Sociale ; que le demandeur qui succombe en son pourvoi ou dont le pourvoi n’est pas admis peut, en cas de recours jugé abusif, être condamné à une amende civile dont le montant ne peut excéder 3.000 euros et, dans les mêmes limites, au paiement d’une indemnité envers le défendeur.

LA GREFFIERE, LA PRESIDENTE,