REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE GRENOBLE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 10 OCTOBRE 2025

N° RG 23/00920 – N° Portalis DBYH-W-B7H-LL2L

COMPOSITION DU TRIBUNAL : lors des débats

Président : Madame Eva NETTER, Juge au Tribunal judiciaire de Grenoble.

Assesseur employeur : M. [J] [D]

Assesseur salarié : Monsieur [L] [T]

Assistés lors des débats par Madame Bénédicte PICARD, agent administratif faisant fonction de greffier.

DEMANDERESSE :

Madame [O] [C]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Comparante en personne

DEFENDERESSE :

[7]

Service contentieux

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par Mme [M] [B], dûment munie d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date de saisine : 17 juillet 2023

Convocation(s) : 07 juillet 2025

Débats en audience publique du : 04 septembre 2025

MISE A DISPOSITION DU : 10 octobre 2025

L’affaire a été appelée à l’audience du 04 septembre 2025, date à laquelle sont intervenus les débats. Le Tribunal a ensuite mis l’affaire en délibéré au 10 octobre 2025, où il statue en ces termes :

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [O] [C] a sollicité l’exonération du ticket modérateur de son affection de longue durée, hors liste en application de l’article L 160-14-4 du code de la sécurité sociale.

Suite à l’avis défavorable d’ordre médical du médecin conseil du 15 décembre 2022, la [7] a notifié à la requérante en date du 18 décembre 2022, une décision de rejet de sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

Par courrier du 12 janvier 2023, réceptionné le 19 janvier 2023, Madame [O] [C] a formé un recours devant la Commission Médicale de Recours Amiable.

En l’absence de réponse, elle a réitéré sa demande, par lettre du 02 mars 2023 à la [6], laquelle n’a pas statué dans le délai de 4 mois.

Par lettre recommandée du 17 juillet 2023, Madame [C] [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable confirmant ainsi la décision de la caisse refusant de lui accorder l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

Selon jugement avant dire droit du 21 février 2025, le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble a, avant dire droit, ordonné une mesure d’expertise judiciaire confiée au docteur [X] [K] afin que ce dernier se prononcer sur la question de savoir si l’avis défavorable d’ordre médical, à la demande d’affection de longue durée et d’exonération du ticket modérateur, du médecin conseil en date du 15 décembre 2022 est justifié ou non.

Le docteur [X] [K] a rendu son rapport le 15 mai 2025.

L’affaire a été rappelée à l’audience du 04 septembre 2025.

Lors de l’audience, Madame [C] [O] a maintenu sa demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée hors liste, en précisant qu’elle souffrait d’une perturbation du schéma respiratoire majorée depuis mars 2022 et d’une dyspnée sévère à la moindre parole et à l’effort léger engendrant des soins constants, des hospitalisations et interventions chirurgicales successives.

Lors de l’audience, la [5], régulièrement représentée, a indiqué s’en remettre à justice.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

L’affaire a été mise en délibéré au 10 octobre 2025, par mise à disposition au greffe.

MOTIVATION

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur pour ALD hors liste

Aux termes de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, « la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-

13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : […]

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».

L’article L. 160-14 4° prévoit deux conditions cumulatives à la suppression de la participation de l’assuré, au titre de l’ALD hors liste :

être reconnu atteint par le service du contrôle médical d’une affection grave caractérisée hors liste ; cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article 2 du décret du 22 décembre 2008 apporte les précisions suivantes relatives à ces deux conditions :

« forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave » ; « traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois » ; « traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

L’exonération du ticket modérateur doit être accordée au malade reconnu atteint d’une affection qui, bien que non inscrite sur la liste de celles mentionnées à l’art. D. 322-1 CSS, comporte un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (Soc. 23 janv. 1992, n°89-19.034).

La circulaire n°DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste précise :

« Il est donc proposé de retenir, pour cerner la condition du « particulièrement coûteux », une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, composé des actes et prestations suivants :

— traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;

— hospitalisation ;

— actes techniques médicaux répétés ;

— actes biologiques répétés ;

— soins paramédicaux répétés.

Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage ».

L’article L 315-2 alinéa 1 du code de la sécurité sociale dispose que : « II.- Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge ».

En l’espèce, le docteur [K], médecin expert, indique que trois des quatre critères permettant de reconnaître une affection longue durée de type ALD 31 sont réunies, de sorte que l’affection longue durée doit être reconnue.

Il précise que Madame [O] [C] doit réaliser une intervention chirurgicale, qu’elle a besoin d’actes médicaux à venir, qu’elle pratique la rééducation avec kinésithérapie, orthophonie et que cette rééducation sera poursuivie en post-opératoire.

Le médecin expert en conclut qu’à la date du 15 décembre 2022, madame [O] [C] justifiait d’une affection longue durée avec exonération du ticket modérateur.

Par conséquent, il sera fait droit à son recours. L’exonération du ticket modérateur sera octroyé pour une durée de 10 ans.

La [7] sera tenue aux dépens de l’instance.

L’exécution provisoire sera ordonnée.

DISPOSITIF

Le tribunal judiciaire, Pôle social, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

INFIRME la décision de la [7] du 18 décembre 2022 ;

ACCORDE à Madame [O] [C] le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur à compter du 14 décembre 2022 et pour une durée de 10 ans s’agissant de son affection longue durée hors liste (objet du certificat médical du 14 décembre 2022) ;

CONDAMNE la [7] aux dépens de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

Prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Grenoble en application de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

Ainsi fait et prononcé les jour, mois et an que dessus et signé par Madame Eva NETTER, Présidente, et Madame Bénédicte PICARD, agent administratif faisant fonction de greffier.

L’agent administratif faisant fonction de greffier La Présidente

Rappelle que le délai pour interjeter appel est, à peine de forclusion, d’un mois, à compter de la notification de la présente décision (article 538 du code de procédure civile). L’appel est à adresser à la Cour d’Appel de [Localité 8] – [Adresse 9].