Tribunal Judiciaire de Lille, 21 février 2022, n° 21/01638

TJ Lille 21 février 2022

CA Amiens
Infirmation 13 mai 2024

Arguments

Le contenu a été généré à l’aide de l’intelligence artificielle. Pensez à vérifier son exactitude.

Signaler une erreur.

Accepté
Absence de base légale du refus de prise en charge
La cour a estimé que le refus de prise en charge n'était pas fondé sur des dispositions légales ou réglementaires, et que la nécessité thérapeutique de l'acte était établie.
Accepté
Discrimination fondée sur l'identité de genre
La cour a reconnu que le protocole appliqué par la CPAM ajoutait des conditions discriminatoires pour les personnes transgenres, ce qui était contraire à l'égalité d'accès aux soins.
Accepté
Préjudice moral causé par le refus de prise en charge
La cour a jugé que le refus de prise en charge, sans base légale, a causé un préjudice moral à M me X, justifiant l'allocation de dommages et intérêts.

Commentaire • 0

Augmentez la visibilité de votre blog juridique : vos commentaires d’arrêts peuvent très simplement apparaitre sur toutes les décisions concernées.

Sur la décision

Référence :	TJ Lille, 21 févr. 2022, n° 21/01638
Numéro :	21/01638

Sur les parties

Parties :	CPAM DE Z

Texte intégral

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS RÉPUBLIQUE FRANÇAISE EXTRAIT DES MINUTES DU GREFFE DU TRIBUNAL

JUDICIAIRE DE LILLE

JUGEMENT DU 21 FEVRIER 2022

N° RG 21/01638 – N° Portalis DBZS-W-B7F-VQHB

DEMANDERESSE:

M^me X Expédié le / 3 MARS 2022

comparante en personne

DEFENDERESSE:

CPAM DE Z

représentée par Mmc T munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Benjamin PIERRE,

: Catherine CAUET, Assesseur du pôle social collège employeur Assesseur

: Samuel GAILLARD, Assesseur du pôle social collège salarié Assesseur

Greffier

Virginie DECROUILLE, Greffier

DÉBATS:

A l’audience publique du 13 Décembre 2021, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 21 Février 2022.

1/7 Tribal judicare de Le NRG 211655-NP Portalis DBZS-W-B7F-VQHB

Exposé du litige:

À compter de 2016, M^me X a entamé un parcours de trans-identité en entamant un traitement hormonal.

a envisagé une interventionDans la continuité de ce processus, M^me X chirurgicale aux fin de mastectomie bilatérale sur prescription de son médecin traitant, le docteur y

M^me X a transmis le certificat médical du docteur W , chirurgien au sein du service de chirurgie plastique et reconstructrice du centre hospitalier et universitaire de V . du 24 novembre 2020. pour la prise en charge de l’acte médical relatif à une augmentation mammaire (mastoplastie bilatérale avec pose d’implant prothétique côté QUEMA004).

La demande d’entente préalable pour cet acte a été réceptionnée par la caisse le 2 février 2021.

Par courrier du 2 février 2021, le docteur , médecin-conseil national, a notifié au docteur W un avis défavorable d’ordre administratif.

^M^me ^Xest en ALD (hors liste) depuis le 16 décembre 2016.

Par décision du 29 mars 2021, le médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie

^de ^Za émis un avis défavorable à la prise en charge de l’acte technique sollicité.

Par courrier recommandé avec accusé de réception du 15 avril 2021, M^me X a saisi la commission de recours amiable afin de contester cette décision.

Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 12 août 2021. M^me X. a saisi la juridiction d’une contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

* À l’audience, M^me X demande au tribunal de :

- annuler la décision de refus de prise en charge de l’acte térapeutique suspensionnné:

-dire que la CPAM doit prendre en charge la mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant;

- condamner la CPAM à lui payer à titre de dommages et intérêts pour préjudice moral.

Au soutien de ses prétentions. M^me X expose que la décision de refus de la CPAM est dépourvue de base légale qu’elle a entamé sa transition médicale en 2016 auprès de l’équipe pluridisciplinaire transidentitaire CHU de V ; qu’elle fait l’objet d’un suivi par un psychologue par un médecin de la MDS dans le cadre de sa désignation sexuelle depuis cette date et que son état été reconnu par le médecin-conseil qui l’a placé en ALD HL..

Elle indique la mise en place d’une chirurgie de reproduction mammaire à été validée en réunion de concertation pluridisciplinaire par une équipe médicale de CHU et qu’une entente tripartite a précisé son éligibilité à cette chirurgie le 24 novembre 2015, son parcours médical offrant dès lors toutes les garanties d’un suivi thérapeutique sérieux et documenté.

Madame X fait valoir que l’acte dont elle sollicite le remboursement est de nature thérapeutique et pris en charge à ce titre par l’assurance maladie au titre de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que l’opération est notamment prévue en cas d’hypoplasie bilatérale sévère avec tailles de bonnets inférieurs à A:

Tribunal pedicure de Lafle N« RG 2101638-N » Partalis DBZS -B7F-1QHR 2/7

Qu’elle souligne remplir ces conditions et que le fait d’être une personne trans ne justifie en rien une telle exclusion:

Elle soutient que le refus de prise en charge est constitutif d’une discrimination fondée sur l’identité de genre que les conditions cumulatives sur le fondement duquel est édité le refus est de nature à créer une inégalité de traitement en matière d’accès à la mastoplastie bilatérale en fonction de l’identité de genre: qu’à cet égard la CPAM prend une décision défavorable et plus sévère à l’égard des personnes trans présentant une hypoplasie bilatérale sévère avec tailles de bonnets A. la CPAM exigeant à son endroit davantage de conditions que pour les autres personnes cisgenre.

Elle fait valoir qu’en imposant aux femmes trans, nées de sexe masculin. la production d’un certificat médical cosigné. la CPAM applique les recommandations de la HAS éditées en 2009 pour la prise en charge thérapeutique de la dysphorie de genre dont le but légitime est d’assurer la protection de la santé des personnes concernées du fait de l’irréversibilité des interventions chirurgicales; que l’exigence d’un psychodiagnostic préalable a pour finalité d’éviter que des individus qui ne sont pas véritablement transgenres s’engagent dans un traitement médical de conversion irrémédiable; qu’en l’espèce la différence de traitement matérialisé par l’exigence de ce document postérieurement à la réalisation d’un processus médical de réassignation sexuelle parait ni nécessaire ni approprié étant précisé que son processus médical de réassignation a déjà été réalisé et qu’elle était prise en charge par une équipe médicale tout au long de ce processus.

Elle souligne que le refus de la CPAM consiste à ajouter des obstacles administratifs à sa reconnaissance en tant que femme et qu’elle est donc empèchée d’être reconnue comme telle en raison de son identité de genre. Elle argue que cela constitue une atteinte ainsi qu’une ingérence dans sa vie privée dès lors que, ayant subi une opération de conversion (vagino plastie le 12 février 2020) elle mène désormais une vie sociale femme, est considérée de sexe féminin par la société du fait de son changement permanent de civilité et donc d’État civil, ainsi que de son numéro d’identification à la sécurité sociale: qu’elle est en droit d’accéder à la prise en charge de sa mastoplastie comme toute autre femme sans avoir à apporter de justification supplémentaire. Elle soulève que l’ingérance dans la vie privée n’est fondée ni sur un texte de droit positif ni sur une jurisprudence constante puisqu’elle résulte d’un protocole qui n’a aucune valeur normative et qui, dépourvu de base légale apparait ainsi con traire la Convention européenne des droits de l’homme.

demande au tribunal de :

* La CPAM de. Z

A titre principal,

- débouter M^me X de sa demande :

- la condamner aux dépens. A titre subsidiaire.

- renvoyer devant la caisse le dossier de M^me X. pour examen des conditions médicales liées à l’acte X.

Au soutien de ses prétentions, la CPAM rappelle que la prise en charge des actes médicaux en rapport avec le transsexualisme relève d’une procédure exceptionnelle : que les recommandations de la Haute autorité de santé doivent être respectées conformément au protocole de soins établis selon l’article I.. 324-1 du code de la sécurité sociale; que c’est à juste titre que le médecin conseil national a retenu que le certificat du 24 novembre 2020 ne contenait pas les éléments attendus: que conformément à l’article L315-2 du code de la sécurité sociale, l’avis du service médical s’impose à la caisse et que les services administratifs ne pouvaient alors qu’émettre un refus de prise en charge de l’acte.

Tribunal et de NRG 21163-N Portulis DEZS-M-87F-VQHB

Elle argue alors que si par extraordinaire, la juridiction estimait que le refus de prise en charge d’autres administratifs n’était pas iustifié. il lui appartiendra néanmoins de renvoyer devant la caisse le dossier de M^me X pour examen des conditions médicales liées à l’acte X en effet la caisse prévoit que pour l’acte litigieux la CCM prévoit des cas énumérés limitativement.

L’affaire est mise en délibéré au 21 février 2022.

MOTIFS :

-Sur la demande principale:

En application de l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale, L.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.-A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L.. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné : ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants:

-sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque. prévisible ou avéré. de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage:

-sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles;

-la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles :

-le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est. le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus.

En l’espèce, par courrier du 2 février 2021 adressé au docteur W , chirurgien au sein du service de chirurgie plastique et reconstructrice du centre hospitalier et universitaire de Lille. le médecin-conseil national a donné un avis défavorable à la prise en charge par l’assurance maladie de l’intervention considérée (pièce n°3 cuisse).

Il indique avoir étudié le certificat établi le 24/11/2000 par: psychologue, hôpital R

- Docteur S médecin traitant.

- Docteur y

- le médecin W lui-même concernant l’intéresséc

Il fait valoir que :

- la prise en charge des actes en rapport avec le transsexualisme est une procédure exceptionnelle :

- les recommandations de la Haute autorité de Santé doivent être respectées conformément au protocole de soins établi selon l’article 1.324-1 du code de la sécurité sociale. en particulier :

Tribunal ado re de Life NRG 2101638 N Purtalis DBZ-W-BF-VOHE 4/7

— le suivi d’au moins deux ans par une équipe médicale spécialisée composée d’un psychiatre, d’un endocrinologue et d’un chirurgien;

→ la rédaction d’un certificat co-signé par ces médecins spécialistes mentionnant le diagnostic, leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux et les motifs médicaux justifiant la réalisation des actes hors de France lorsque cela est demandé.

Il conclut que le certificat médical du 24//2020 ne contient pas les éléments attendus.

Sur avis du médecin-conseil national, la CPAM de Z a. par décision du 29 mars 2021, refusé de prendre en charge l’intervention sollicitée par M^me X concernant les actes selon nomenclarure: X. aux motifs suivants :

- avis défavorable d’ordre administratif à la prise en charge:

- Date d’effet de la décision : 04/02/2021.

La caisse, pour justifier son refus, prétend donc s’appuyer sur une procédure exceptionnelle soumise à l’avis de son médecin conseil national, laquelle se fonderait sur les dispositions figurant au protocole adopté en Y89 entre l’ordre national des médecins et le ministère de tutelle, et qui subordonne la prise en charge à des conditions cumulatives qui sont :

- le suivi pendant au moins deux ans par une équipe spécialisée composée d’un psychiatre. d’un endocrinologue et d’ un chirurgien ;

- la rédaction d’un certificat cosigné par ses spécialistes mentionnant le diagnostic. leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux et les motifs médicaux justifiant la réalisation des actes hors de France:

En particulier, la CPAM de Z motive son refus par l’absence d’éléments médicaux attendus au titre de ce protocole, en particulier le certificat co-signé.

Toutefois aucune disposition légale ou réglementaire n’interdit la prise en charge financière par les organismes de sécurité sociale d’actes médicaux réalisés pour le traitement du syndrome de transsexualisme.

Seules deux conditions cumulatives doivent être réunies pour que la prise en charge de la personne transsexuelle soit assurée (Cass, 2ème civ., 27 janvier 2004, n°0230613), à savoir:

- que soit reconnu le caractère thérapeutique des actes réalisés:

- que les actes pratiqués figurent sur la nomenclature générale des actes professionnels:

La nomenclature générale des actes professionnels référence la chirurgie de « mastoplastic hilatérale avec pose d’implant prothétique » sous le code X dans la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Dès lors, la discussion ne porte que sur le caractère thérapeutique de l’acte envisagé.

En l’absence de base légale ou réglementaire. c’est à tort que la CPAM de 2 exige, lors de l’examen d’une demande de prise en charge d’actes médicaux figurant à la nomenclature par une personne en parcourant transidentitaire. la production d’un certificat médical cosigné.

produit au soutien de ses prétentions le certificat En l’espèce. M^me X du service de chirurgie plastique du CHRU de V, S médical des docteurs W

.médecin traitant, du 24 novembre 2020, aux psychologue clinicien. et du docteur Y termes duquel il certifie prendre en charge l’intéressée pour une demande d’augmentation mammaire dans le cadre d’une chirurgie de transition.

Il note: « Il s’agit d’une patiente de 51 ans qui a effectué sa transition il y a maintenant plus de deux ans qui est assumé socialement. A noter que le changement de prénom et de genre sont en cours et la demande a été effectuée au niveau du tribunal administratif

Tribunal judicare de alle N RG 2101638-N" Partalis DBZS-W-B7F-VOHR 5/7

Elle a bénéficié d’une vaginoplastie déjà par les bons soins du Docteur 9 ^Au ^C^H^R^U

^de V Elle est demandeuse, pour être en accord avec son genre, de bénéficier d’une augmentation mammaire d’autant plus qu’elle a actuellement une poitrine qui ne peut pas être considérée comme féminine.

Elle a un suivi psychiatrique par les bons soins du Docteur S membre du dispositif transidentitaire de V, qui n’a pas mis en évidence chez elle de comorbidité psychiatrique. Son traitement hormonal est prescrit également depuis deux ans par les bons soins du Docteur Y.

Je demande de prise en charge pour une augmentation mammaire ».

Il résulte de ce certificat médical que le parcours médical de M^me X entamé depuis plusieurs années et ayant déjà conduit à une vaginoplastie au bénéfice de l’intéressée, offre toutes les garanties d’un suivi pluridisciplinaire sérieux et documenté. La mastoplastie bilatérale avec pose d’implant prothétique dont la prise en charge est sollicitée est parfaitement justifiée par une nécessité thérapeutique.

L’exigence posée par la caisse d’un certificat co-signé. non prévue par les textes, n’est pas fondée.

Quant au renvoi pour examen des conditions médicales, il y a lieu de relever que cette condition est nécessairement remplic au vu de la transition opérée par M^me X

, les termes du certificat médical du 24 novembre 2020 rappelant explicitement « qu’elle a actuellement une poitrine qui ne peut pas être considérée comme féminine » devant satisfaire à la condition médicale d’une hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieur à A.

Cette différence de traitement avec une femme cisgenre est discriminatoire au regard de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme comme de nature à créer une inégalité de traitement en matière d’accès à la santé en fonction de l’identité de genre. puisque le protocole appliqué par la caisse a pour effet d’ajouter une condition supplémentaire à la prise en charge d’opérations chirurgicales privant les personnes transgenres de soins nécessaires à une transition dont le caractère thérapeutique est justifié en l’espèce.

La caisse est donc déboutée de sa demande de renvoi pour examen des conditions médicales liées à l’acte X.

En conséquence la mastoplastic bilatérale avec pose d’implant prothétique litigieuse, acte chirurgical codifié X dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) dont le caractère thérapeutique est établi, doit être pris en charge par la caisse.

- Sur la demande de dommages et intérêts :

En application de l’article 1240 du code civil. tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

En l’espèce, le fait d’imposer à M^me X. des conditions de prise en charge issues d’un protocole rédigé il y a plus de 30 ans ne relevant en tout état de cause d’aucun texte légal ou réglementaire. alors que son parcours de transidentité est dûment documenté. avancé et assumé, a eu nécessairement pour effet, en rallongeant inutilement son délai de réponse, un préjudice moral qu’il convient de réparer par l’allocation d’une somme de 800 curos à titre de dommages et intérêts.

En conséquence, il y a lieu de condamner la CPAM de Z à payer à Mme une somme de à titre de dommages et intérêts.

6/7 Tribunal d ire de tale N RG 2101638-3° Portalis DBZ-W-B7F-VQHE

Sur les demandes accessoires :

Aucune circonstance particulière ne vient justifier d’écarter l’exécution provisoire. Il n’y a donc pas lieu de l’écarter.

La CPAM de Z

. partie succombante, est condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS:

Le tribunal, par décision contradictoire rendue en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

de sa demande DÉBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie de Z pour examen des conditions médicales liées à l’acte de renvoyer M^me X X:

doit prendre enDIT que la caisse primaire d’assurance maladie de Z charge l’intervention de mastoplastie bilatérale avec pose d’implant prothétique côtée X de la classification commune des actes médicaux (CCAM) de M^me X Y

à payer à CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de 2 une somme de M^me X. de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral;

RAPPELLE que l’exécution provisoire est de plein droit;

CONDAMNE la CPAM de Z aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 21 février 2022 et signé par le président et le greffier.

LE PRÉSIDENT LE GREFFIER

V.DECROUILLE B.PIERRE

7/7 Tribal judicare de alle NRG 2101658 N Paralis DBZS-W-BF-1QNB

Pôle social

No RG 21/01638 – N° Portalis DBZS-W-B7F-VQHB

CPAM DE Z

EN CONSÉQUENCE

LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE MANDE ET ORDONNE