1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/00773 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YHUL

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

— o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 04 NOVEMBRE 2024

N° RG 24/00773 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YHUL

DEMANDERESSE :

Mme [U] [I]

[Adresse 2]

[Adresse 5]

[Localité 4]

représentée par M^e Faïza ELMOKRETAR, avocat au barreau de DUNKERQUE

DEFENDERESSE :

[12]

[Adresse 1]

[Adresse 13]

[Localité 3]

Représentée par Madame [W] [H], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Benjamin PIERRE, Vice-Président

Assesseur : Hervé COTTENYE, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Céline NORMAND, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 09 Septembre 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 04 Novembre 2024.

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 17 octobre 2023, Mme [U] [I] a sollicité le bénéfice d’une prise en charge de l’affection longue durée (ALD).

Par décision en date du 23 novembre 2023, sa demande a été rejetée par la [7] ([11]) des Flandres.

Mme [U] [I] a contesté cette décision devant la Commission médicale de recours amiable.

En sa séance du 8 janvier 2024, la [9] a rejeté la demande de Mme [U] [I].

Par courrier recommandé reçue au greffe le 9 avril 2024, Mme [U] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lille, spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins de contester la décision de la commission médiclae de recours amiable.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été plaidée à l’audience du 9 septembre 2024 après un renvoi sollicité par les parties.

* * *

* À l’audience, Mme [U] [I] demande au tribunal de :

A titre principal,

— Annuler la décision de refus de la [11] du 23 novembre 2023 ;

— Faire droit à la demande de prise en charge ALD ;

Subsidiairement,

Ordonner une expertise médicale et désigner tel médecin du choix du tribunal avec pour mission de :

— Examiner la demanderesse et l’ensemble des pièces médicales communiquées ;

— Déterminer si elle présente un état pathologique invalidant ouvrant droit à la prise en charge des soins à 100 % au titre de I’ALD.

Au soutien de ses prétentions, Mme [U] [I] rappelle qu’en l’espèce, les conclusions du médecin conseil sont les suivantes :

«  Les critères de gravité ne sont pas présents et la pathologie présentée ne relève donc pas de l’exonération du ticket modérateur prévue au 4 0 de l’article LI 60-14.

Les critères caractérisant un état invalidant ne sont pas présents et la pathologie ne relève donc pas de l’exonération du ticket modérateur prévue au 4 0 de l’article LI 6014.

L’analyse du dossier médical laisse apparaitre pour cette patiente une demande d’ETM motivée par le diagnostic de lombalgies invalidantes. Pour cette pathologie ne relevant pas d’une affection à caractère exceptionnel de gravité ou d’invalidité, le projet thérapeutique porté au protocole ne fait pas état de soins particuliers et ne constitue pas un traitement onéreux défini par les textes rappelés par le médecin-conseil. Les consultations ne sont pas considérées comme des prestations coûteuses.

Au total, l’attribution d’une ALD hors-liste n’est pas justifiée ".

Pourtant, Mme [U] [I] fait valoir qu’elle souffre de plusieurs pathologies et notamment :

— Diabète de type 2 ;

— Hypertension artérielle entrainant des vertiges et troubles de l’équilibre ;

— hypercholestérolémie ;

— Lombalgie chronique très invalidante séquellaire d’une hernie discale opérée en 2012 ;

— Zyghathrose nette L4-L5 bilatérale

— Obsésité morbide

— Insuffisance rénale

— Surdité de perception bilatérale

— Epycondylite latérale non fissuraire

— Remaniements dégénératifs débutants au compartiment fémorotibial médial du genou gauche.

Elle soulève qu’elle est reconnue travailleur handicapé et qu’elle perçoit l’AAH, la PCH et bénéficie de la carte mobilité inclusion validité.

* La [8] demande au tribunal de :

A titre principal,

— Débouter Mme [U] [I] de son recours.

— Ordonner à l’assuré de produire l’entier rapport rendu par la [9] pour qu’il soit soumis à la discussion contradictoire des parties ;

— Confirmer la décision de refus de la [11] du 23 novembre 2023 ;

— Rejeter la demande de mesure d’instruction de l’assuré qui n’en justifie pas l’utilité pour le juge,

A titre subsidiaire,

— Si une mesure d’expertise est ordonnée de privilégier la mesure de consultation sur pièces.

Au soutien de ses prétentions, la caisse soutient que le recours ne comporte qu’une simple demande de mesure d’instruction qui ne peut à elle seule être considérée comme une contestation saisissant valablement le juge de la question de la demande affection de longue durée et demande ainsi de rejeter cette seule demande de mesure d’instruction sans se prononcer au-delà.

La caisse soutient que l’assurée sollicitant la mise en œuvre d’une mesure d’instruction, il convient de souligner que ce dernier n’a pas, en méconnaissance des principes susvisés, produit aux débats la copie des rapports établis par le service médical et par la [9] dont seule la lecture permettrait d’envisager le recours aux lumières d’un technicien et qu’elle sollicite dès lors la production par l’assuré des rapports dont il conteste le contenu afin de garantir un débat contradictoire et d’évaluer l’éventuelle utilité d’une mesure d’instruction.

La caisse soulève que la décision contestée est fondée sur une appréciation médicale du médecin conseil de la caisse et confirmée par la [9], que les arguments de l’assuré doivent être de nature à mettre en doute l’appréciation médicale concordante du service médical et de la [9] ; que le fait d’être en désaccord avec cette appréciation ne saurait permettre à lui seul de justifier d’ ordonner une mesure d’instruction ; que la mesure n’a d’intérêt que si la réalité et l’exactitude des faits sur lesquels porte le litige ne sont pas établis mais qu’en l’espèce, l’assuré ne démontre pas l’utilité de la mise en œuvre d’une telle mesure pour le juge.

La caisse prétend que l’assuré ne produit aucun élément notamment de nature médicale qui justifierait la mise en œuvre d’une mesure d’instruction, étant rappelé qu’il n’y a pas lieu d’ordonner une nouvelle expertise lorsque la partie à l’origine de la demande ne produit aucun avis technique motivé susceptible de remettre en cause l’appréciation d’un premier expert judiciaire et qu’il n’existe donc aucune difficulté d’ordre médicale justifiant de recourir aux lumières d’un technicien ; que dès lors, en présence de deux avis concordants du service médical et de la [9], non valablement remis en cause par l’assuré, le tribunal rejettera le recours

L’affaire a été mise en délibéré au 4 novembre 2024.

MOTIFS

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale dispose :

«  La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (…)

En application de l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale, modifié par le décret n°2018-928 du 29 octobre 2018, dont les dispositions sont applicables aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2019, « La juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée ».

En l’espèce, dans la mesure où Mme [U] [I] a contesté l’avis du médecin-conseil, la Commission médicale de recours amiable a été saisie.

La [9] confirme la décision du médecin-conseil.

L’assurée joint le rapport de la [9] permettant d’objectiver les motifs du refus de prise en charge, à savoir que :

« l’analyse du dossier médical laisse apparaître pour cette patiente une demande d’ETM motivée pr le diagnostic de lombalgies invalidantes. Pour cette pathologie ne relevant pas d’une affection à caractère exceptionnel de gravité ou d’invalidité, le projet thérapeutique porté au protocole ne fait pas état de soins particuliers et ne constitue pas de traitement onéreux défini par les textes rappelés par le médecin-conseil. Les consultations ne sont pas considérées comme des prestations coûteuses. Au total, l’attribution d’une ALD hors-liste n’est pas justifiée ».

Au soutien de sa demande d’expertise, Mme [U] [I] expose souffrir de plusieurs pathologies, qu’elle est reconnue travailleur handicapé et qu’elle perçoit l’AAH, la PCH et bénéficie de la carte mobilité inclusion validité.

La demande de Mme [U] [I] mérite d’être soumise à un nouvel expert désigné cette fois en application de l’article L.142-16 du code de la sécurité sociale selon les termes du dispositif, avec une mission reprise au dispositif.

Aux termes de l’article L 142-11 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 1er janvier 2022, :

« Les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Un décret fixe les conditions dans lesquelles les frais exposés à ce titre peuvent être avancés par l’État ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont, dans ce cas, remboursés à ce dernier par l’organisme mentionné à l’article L221-1.

Un arrêté détermine les conditions dans lesquelles les dépenses acquittées par la [6] en application du présent article sont réparties entre les organismes du régime général de sécurité sociale, du régime de la mutualité sociale agricole, des régimes spéciaux mentionnés au livre VII et les organismes institués par le livre VI " .

Il suit de là que les frais de l’expertise sont aux frais avancés de la [8].

Dès lors, il y a lieu de surseoir à statuer sur les demandes.

Il y a lieu de réserver les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Lille, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort, par mise à disposition au greffe :

ORDONNE une mesure d’expertise médicale confiée au docteur docteur [S] [G], [Adresse 15] [Localité 14] [Adresse 16], avec pour mission de :

— convoquer les parties et aviser le médecin traitant de Mme [U] [I],

— examiner Mme [U] [I] et recueillir ses doléances ;

— prendre connaissance des éléments produits par les parties, à charge pour l’expert de les inventorier, en particulier du rapport d’expertise médicale de la Commission médicale de recours amiable ;

— dire si la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée sollicitée par Mme [U] [I] est justifiée ou non en application de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale ;

DÉSIGNE le magistrat ayant ordonné la mesure pour suivre la mesure d’instruction et statuer sur tous incidents ;

DIT que l’expert devra communiquer un pré-rapport d’expertise médicale aux parties en leur impartissant un délai raisonnable qui ne sera pas inférieur à 4 semaines pour la production de leurs dires écrits auxquels il devra répondre dans son rapport définitif ;

DIT que l’expert devra déposer son rapport en 4 exemplaires dans les quatre mois de la notification de la présente décision au greffe du pôle social du tribunal judiciaire, qui en assurera la transmission aux parties ;

DIT que les frais d’expertise sont pris en charge par la [10] conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

DIT que l’affaire sera à nouveau évoquée après expertise à l’audience du LUNDI 12 MAI 2025 à 14 heures ;

PRÉCISE que la notification du présent jugement vaut convocation des parties ou de leurs représentants à ladite audience ;

RÉSERVE les dépens ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 4 novembre 2024, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIÈRE Le PRÉSIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Benjamin PIERRE

Expédié aux parties le

1 CCC [I], M^e Elmokretar, cpam, Dr