Tribunal Judiciaire de Lille, Pole social, 24 juin 2025, n° 24/01148

TJ Lille 24 juin 2025

Arguments

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Accepté
Reconnaissance d'une affection grave
La cour a constaté que l'expertise médicale a confirmé que Monsieur [P] [W] souffre d'une affection grave ne figurant pas sur la liste des maladies prévues par la sécurité sociale, nécessitant un traitement prolongé et coûteux, ce qui justifie l'exonération du ticket modérateur.
Accepté
Validité du rapport d'expertise
La cour a jugé que le rapport d'expertise médicale était clair et circonstancié, répondant aux questions posées par le tribunal, et a donc décidé de l'entériner.

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Sur la décision

Référence :	TJ Lille, pole social, 24 juin 2025, n° 24/01148
Numéro(s) :	24/01148
Importance :	Inédit
Dispositif :	Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur
Date de dernière mise à jour :	3 juillet 2025
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Sur les parties

Avocat(s) :	Sarah HENNEBELLE

Texte intégral

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/01148 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YLON

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

— o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 24 JUIN 2025

N° RG 24/01148 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YLON

DEMANDEUR :

M. [P] [W]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Sarah HENNEBELLE, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE :

[9] [Localité 11] [Localité 12]

[Adresse 1]

[Adresse 10]

[Localité 3]

représentée par Madame [S], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Anne LEFEZ, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : David PERIC, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Christian TUY,

DÉBATS :

A l’audience publique du 20 Mai 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 24 Juin 2025.

Monsieur [P] [W], né en 1989, a transmis le 6 février 2024 au service médical de la [5] ([8]) de [Localité 11]-[Localité 12] une demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée, à savoir une « algie vasculaire de la face et migraines chroniques ».

Par courrier du 11 février 2024, la [7] a informé M. [P] [W] du refus de prise en charge en affection longue durée de sa pathologie, au motif que les critères médicaux ne sont pas réunis.

Le 22 février 2024, M. [P] [W] a saisi la commission médicale de recours amiable afin de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 27 mars 2024, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation.

Par courrier expédié en date du 14 mai 2024, M. [P] [W] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 25 juin 2024.

Par jugement du 24 septembre 2024 auquel il convient de se référer pour l’exposé des motifs, le tribunal a, avant dire droit sur le fond :

— Ordonné une expertise médicale judiciaire de l’assuré et nommé pour y procéder le Docteur [Y], avec mission de :

1) Se faire communiquer l’entier dossier médical de M. [P] [W] détenu par l’assuré lui-même et par la [7] et convoquer les parties ;

2) Examiner M. [P] [W] et/ou le dossier médical de l’assuré ;

3) Dire si l’assuré est atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des maladies prévues à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse ;

4) Dire si M. [P] [W] remplit les conditions cumulatives de l’article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale pour l’exonération du ticket modérateur, à savoir :

a) le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste ci-dessus mentionnée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant

b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé (c’est à dire d’une durée prévisible supérieure à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse (en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements)

5) Fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse à la question posée ;

6) Faire toutes observations utiles.

— Sursis à statuer sur les demandes et renvoyé l’affaire à l’audience du 20 mai 2025.

Suivant une ordonnance du 13 novembre 2024, il a été procédé au remplacement du Docteur [Y] par le Docteur [U] en qualité d’expert avec la même mission.

L’expert, le Docteur [U], a établi son rapport daté du 4 avril 2025, lequel a été notifié aux parties le 6 mai 2025.

L’affaire a été rappelée et entendue à l’audience de renvoi du 20 mai 2025.

Lors de celle-ci, Monsieur [P] [W], par l’intermédiaire de son conseil, demande au tribunal de :

— Entériner le rapport d’expertise médicale judiciaire

— Reconnaître qu’il présente une pathologie invalidante nécessitant des soins réguliers et une thérapeutique particulièrement couteuse,

— Faire droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur,

La [7] s’en est rapportée à l’appréciation du tribunal sur les conclusions de l’expertise médicale judiciaire comme étant favorables à l’assuré.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée

En principe, les prestations servies par l’assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l’assuré dont la participation est appelée « ticket modérateur ».

Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi « exonération du ticket modérateur ».

Tel est le cas notamment quand l’assuré est reconnu atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur la liste des affections de longue durée figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, pour les actes, traitements et prestations prévues dans le protocole de soins.

En droit, il ressort des dispositions de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale que : " La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, est établie ainsi qu’il suit (…) ".

Cela étant, en application de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée quand les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

Ces critères sont livrés à l’appréciation du service médical.

* * *

En l’espèce, Monsieur [P] [W] a transmis le 6 février 2024 au service médical de la [8] une demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée, à savoir une « algie vasculaire de la face et migraines chroniques ».

Monsieur [P] [W] conteste la décision de la [8] en date du 11 février 2024 l’ayant informé du refus de prise en charge en affection longue durée de sa pathologie, au motif que les critères médicaux ne sont pas réunis

La commission médicale de recours amiable a été saisie, laquelle dans sa séance du 27 mars 2024 a rejeté la contestation et confirmé la décision de la [8].

Sur contestation de Monsieur [P] [W], une expertise médicale judiciaire a été ordonnée par jugement avant dire droit du 24 septembre 2024 confiée au Docteur [Y] puis au Docteur [U] par ordonnance du 13 novembre 2024.

L’expert, le Docteur [U], a conclu dans son rapport d’expertise établi le 5 avril 2025 que :

«  Après avoir convoqué les parties et après communication par les parties des pièces médicale du dossier,

Monsieur [W] présente une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des maladies prévue à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale :

Il s’agit d’une association rare entre algie vasculaire de la face et maladie migraineuse sévère particulièrement invalidante.

Cette affection nécessite un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteuse, d’un coût prévisible de 3000 euros par an.

L’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste est donc justifiée "

Force est de constater à la lecture de l’expertise que le Docteur [U] a pu répondre aux questions qui lui étaient posées par le jugement avant dire droit du 24 septembre 2024 et apporter à la juridiction un avis médical clair et circonstancié, dénué d’ambiguïté.

La [8] n’a pas fait valoir d’observation.

Il convient donc d’en tirer toutes conséquences, d’entériner le rapport d’expertise et de dire que Monsieur [P] [W] est atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapie particulièrement coûteuse, entrainant une exonération du ticket modérateur pour ladite pathologie.

La décision de la [8] du 11 février 2024 sera dès lors annulée et Monsieur [P] [W] sera renvoyé devant la [8] pour la liquidation de ses droits à compter de sa demande.

Sur les dépens

La [8], qui succombe, sera condamnée aux dépens.

En application des dispositions des articles L 142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de l’expertise médicale judiciaire resteront à la charge de la [8].

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort, et prononcé par mise à disposition au greffe,

VU le jugement avant dire droit du 24 septembre 2024,

VU l’ordonnance de remplacement d’expert du 13 novembre 2024,

VU le rapport d’expertise médicale du Docteur [U] du 4 avril 2025,

DIT que Monsieur [P] [W] est atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapie particulièrement coûteuse et doit bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre de la pathologie objet de sa demande,

ANNULE en conséquence la décision de la [6] [Localité 11] [Localité 12] du 11 février 2024,

RENVOIE en conséquence Monsieur [P] [W] devant les services de la [6] [Localité 11] [Localité 12] pour la liquidation de ses droits à compter de sa demande,

CONDAMNE la [6] [Localité 11] [Localité 12] aux dépens,

RAPPELLE que les frais de l’expertise médicale restent à la charge de la [6] [Localité 11] [Localité 12],

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

Christian TUY Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le :

—  1 CE à M^e HENNEBELLE

—  1 CCC à M. [W] et à la [9] [Localité 11] [Localité 12]