1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/02622 – N° Portalis DBZS-W-B7I-Y67U

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 01 JUILLET 2025

N° RG 24/02622 – N° Portalis DBZS-W-B7I-Y67U

DEMANDEUR :

M. [P] [W]

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparant

DEFENDERESSE :

[9] [Localité 12] [Localité 13]

[Adresse 1]

[Adresse 11]

[Localité 4]

Représentée par Madame [S] [N], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Benjamin PIERRE, Vice-Président

Assesseur : José BORGMANN, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Pierre MEQUINION, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 12 Mai 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 01 Juillet 2025.

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 19 juillet 2023, M. [P] [W] a sollicité la prise en charge de soins prescrits et dispensés en Belgique, en ce compris un acte d’imagerie d’un montant de 578,37 euros.

Par décision en date du 6 février 2024, le Centre national de soins à l’étranger a notifié à M. [P] [W] un accord partiel de prise en charge de soins dispensés en Belgique du 17 juillet au 28 août 2023.

Par courrier du 7 août 2024, M. [P] [W] a saisi la commission de recours amiable afin de contester la décision de refus de prise en charge des soins effectués en Belgique dont le refus de remboursement lui a été opposé.

Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 19 novembre 2024, M. [P] [W] a saisi la présente juridiction afin de contester la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable.

L’affaire a été convoquée le 12 janvier 2025 puis renvoyée à l’audience du 12 mai 2025, date à laquelle l’affaire a été plaidée.

* * *

* À l’audience, M. [P] [W] demande au tribunal d’ordonner la prise en charge par la Caisse :

des frais médicaux à l’étranger;

des frais de 15 séances de RT MS ;

d’un suivi médical des examens et soins pour ses acouphènes ;

d’une rechute pour aggravation.

Au soutien de ses prétentions, M. [P] [W] expose avoir été victime d’un accident le 7 décembre 2011 et avoir toujours mal depuis. Il indique avoir sollicité de la Caisse la prise en charge de 15 séances de RT MP, pour les acouphènes et pour son œil toujours larmoyant.

M. [P] [W] expose que alors qu’il était chez sa fille en Belgique du 10 au 30 juillet, il a commencé à avoir des douleurs, que sa sœur travaillant à l’hopital lui a trouvé un rendez-vous chez le rhumatologue. Il indique avoir obtenu deux ordonnances médicales.

Il soulève qu’il ne savait pas qu’il fallait faire une demande préalable et que ses rendez-vous avaient un caractère imprévu.

* La [10] demande au tribunal de :

déclarer irrecevables les demandes relatives à :

— la prise en charge des frais de 15 séances RT MS ;

— d’un suivi médical des examens et soins pour les accouphènes ;

— d’une rechute pour aggravation ;

débouter M. [P] [W] de ses demandes ;

confirmer le refus de prise en charge des soins prescrits en Belgique le 19 juillet 2023 ;

condamner M. [P] [W] aux dépens.

Au soutien de ses prétentions, la [8] expose que le tribunal n’est valablement saisi que de la demande de remboursement des soins prescrits le 19 juillet 2023 effectués en Belgique le 27 juillet 2023, le recours amiable ne portant que sur ce seul point.

La Caisse indique à M. [P] [W] qu’il lui appartient de lui adresser ses demandes et pièces afin qu’une instruction puisse avoir lieu, étant précisé qu’aucune action en ce sens n’a jusqu’alors été enregistrée ni de décision notifiée ou de recours ouvert à l’intéressé sur ce point.

Sur l’acte d’imagerie dont le remboursement est contesté, la Caisse expose que les soins réalisés hors de France relèvent des soins programmés soumis à autorisation préalable et qu’avant de se déplacer à l’étranger, il faut demander et obtenir une autorisation du Centre national de soins à l’étranger.

Elle indique qu’une décision du [7] est envoyée dans un délai de 15 jours à compter de la réception de la demande et qu’une absence de réponse au-delà de ce délai vaut accord, sous réserve que la demande remplisse les conditions réglementaires.

Elle ajoute qu’en cas d’accord, l’assuré reçoit le formulaire européen S2 « Droit aux soins programmés » qui liste les soins prescrits qui sont remboursables, le pays et l’établissement ou la structure où aura lieu l’acte, la date de début et de fin de prise en charge et qui est à présenter lors des soins à l’étranger.

La Caisse fait valoir que M. [P] [W] s’est vu prescrire un acte d’imagerie, qu’il a réalisé le 27 juillet 2023, sans autorisation préalable de la Caisse et qu’il en a sollicité le remboursement à son retour en France.

Elle soulève qu’il ressort des pièces du dossier que l’assuré n’a pas contacté la [5] concernant les démarches à effectuer préalablement et n’a fourni aucune demande d’accord préalable avant le début de ses soins alors qu’une telle autorisation doit être demandée auprès du service médical, sur présentation d’un certificat médical précisant la pathologie, le type de soins qui doit être réalisé et les motifs médicaux nécessitant la réalisation de ces soins à l’étranger.

Sur la question du caractère d’urgence soulevé par M. [P] [W], la Caisse expose que, après avoir sollicité un nouvel avis du [7] sur ce point, après nouvel examen effectué par le praticien conseil du [7], il a été établi que si l’assuré a bien bénéficié d’une prise en charge pour des soins ambulatoires inopinés en date du 17 juillet 2023 au 19 juillet 2023, le médecin conseil du [7] confirme cependant que l’examen d’imagerie du 27 juillet 2023 prescrit le 19 juillet 2023 est en lien avec une pathologie chronique ne présentant pas de caractère urgent ou inopiné.

Elle soulève :

qu’aucun certificat médical produit par l’assuré ne décrit une situation d’aggravation ou la survenue d’un nouvel élément inopiné au 27 juillet 2023, justifiant l’acte d’imagerie à cette date, au titre d’une urgence ;

qu’il en résulte que l’examen d’imagerie réalisé le 27 juillet 2023, dont le refus de prise en charge est aujourd’hui contesté, a été programmé pendant le séjour et relève donc à ce titre d’une autorisation préalable, l’imagerie litigieuse n’étant pas la résultante directe des soins du 17 juillet 2023 auquel cas elle aurait été réalisée à cette date dans un contexte d’urgence, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

L’affaire est mise en délibéré au 1er juillet 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

— Sur la recevabilité de certaines des demandes présentées part M. [P] [W]

En application de l’article R.142-1-A, III du code de la sécurité sociale, s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

Il ressort de ces dispositions qu’un assuré ne peut porter une demande relative à l’application des dispositions du code de la sécurité sociale que s’il démontre :

avoir fait une demande auprès d’un organisme de sécurité sociale ;

que l’organisme de sécurité sociale, comme en l’espèce la [8], a rendu une décision – au moins en partie – défavorable dans le délai de deux mois de la notification de la décision contestée ;

avoir saisi la commission de recours amiable, qui est un préalable obligatoire avant d’agir en justice devant le Pôle social.

En l’espèce, la Caisse produit le formulaire de soins reçus à l’étranger daté du 9 septembre 2023 envoyé par M. [P] [W].

Aux termes de ce document, il sollicite le remboursement de soins réalisés pendant son séjour en Belgique du 10 au 30 juillet 2023 listés sur la facture d’hôpital jointe, soit des soins réalisés avant sa demande de remboursement.

Par décision du 6 février 2024, la Caisse a pris en charge une partie de ces soins, à l’exception de l’acte d’imagerie du 19 juillet 2023, d’un montant de 578,37 euros, au motif que ces soins sont soumis à une autorisation préalable délivrée par le Centre national de soins à l’étranger.

L’étude du formulaire daté du 9 septembre 2023 ne concerne pas les demandes suivantes présentées par M. [P] [W] pour la première fois devant le Pôle social, à savoir :

— la prise en charge des frais de 15 séances RT MS ;

— d’un suivi médical des examens et soins pour les accouphènes ;

— d’une rechute pour aggravation.

De telles demandes n’ont donc pas été préalablement soumises pour instruction à la Caisse et n’ont pu non plus faire l’objet d’un recours obligatoire devant la Commission de recours amiable.

Par conséquent, il y a lieu de déclarer ces nouvelles demandes irrecevables.

— Sur la demande de remboursement de l’acte d’imagerie médicale réalisé le 27 juillet 2023

L’article R 160-1 du Code de la sécurité sociale dispose :

« Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’État de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R.160-3 et R. 160-3-1 ».

L’article R 160-2 du même code dispose :

« I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies .

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de L’État de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu 'elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française ».

Les soins d’imagerie réalisés par M. [P] [W] relève des soins visés au 2° de l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale précité.

La prise en charge de ces soins par la Caisse relève donc du régime d’autorisation préalable prévu au I. du même article.

Ce régime de remboursement oblige l’assuré à adresser sa demande d’autorisation à sa Caisse de rattachement, en l’espèce la [10], qui la transmet au [Adresse 6] ([7]).

Le [7] soumet alors cette demande au médecin du Service du Contrôle médical qui autorise l’acte envisagé et renvoie sa décision dans un délai de deux semaines à compter de la réception de la demande.

En l’espèce, M. [P] [W] s’est vu prescrire un acte d’imagerie le 19 juillet 2023 qu’il a réalisé le 27 juillet 2023.

Toutefois, en envoyant le formulaire de soins reçus à l’étranger que le 9 septembre 2023, soit postérieurement à l’acte réalisé, M. [P] [W] a donc effectué ces soins sans autorisation préalable, alors qu’une telle autorisation est nécessaire au visa des dispositions de l’article R.1160-2 du code de la sécurité sociale.

Au regard du caractère d’urgence soulevé par M. [P] [W] dans son courrier du 7 août 2024 (pièce n°4 demandeur), le [7] a de nouveau sollicité l’avis du médecin-conseil sur le caractère urgent des soins réalisés.

Toutefois, il ressort que le [7] a confirmé son refus de prise en charge (pièce n°3 demandeur).

Pour caractériser l’urgence de l’examen réalisé, M. [P] [W] produit le compte-rendu du service de médecine nucléaire suite à la Synthigraphie osseuse réalisée le 27 juillet 2023.

Toutefois, les indications cliniques portées sur le document, à savoir « bilan de douleurs lombo sacrées chroniques Notion de tassement de lombaires étagés » font seulement état de douleurs chroniques et de tassements vertébraux.

Ces seuls éléments, à défaut pour M. [P] [W] de produire d’autres éléments médicaux décrivant l’apparition soudaine de complications cliniques, sont donc insusceptibles de relever d’une situation d’urgence permettant d’accorder une prise en charge postérieurement à l’acte réalisé.

Dès lors, à défaut de démontrer le caractère d’urgence de l’examen réalisé, il y avait lieu pour M. [P] [W] de solliciter une demande d’autorisation préalable.

Par conséquent, il y a lieu de le débouter de sa demande de prise en charge par la [8] des soins d’imagerie prescrits en Belgique le 19 juillet 2023 et réalisés le 27 juillet 2023 pour un montant de 578,37 euros.

— Sur les demandes accessoires

M. [P] [W], partie succombante, est condamné aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, par décision contradictoire rendue en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

DÉCLARE irrecevables les demandes présentées pour la première fois devant par le Pôle social par M. [P] [W], à savoir :

— la prise en charge des frais de 15 séances RT MS ;

— d’un suivi médical des examens et soins pour les accouphènes ;

— d’une rechute pour aggravation.

DÉBOUTE M. [P] [W] de sa demande de remboursement par la [8] des soins d’imagerie prescrits en Belgique le 19 juillet 2023 et réalisés le 27 juillet 2023 pour un montant de 578,37 euros ;

CONDAMNE M. [P] [W] aux dépens de l’instance ;

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 1er juillet 2025 et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIÈRE Le PRÉSIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Benjamin PIERRE

Expédié aux parties le

1CE CPAM 1CCC [W]