1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/01161 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZS6Y

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 23 SEPTEMBRE 2025

N° RG 25/01161 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZS6Y

DEMANDERESSE :

Mme [R] [H]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

comparante

DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 3] [Localité 4]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Représentée par Madame [S], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Hervé COTTENYE, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Stéphanie TORO, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 08 Juillet 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 23 Septembre 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 10 mars 2025, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 3] [Localité 4] a notifié à Madame [R] [H] une décision de refus de versement des indemnités journalières pour son arrêt de travail du 25 février 2025 au motif que « Vous avez bénéficié d’indemnités journalières pendant trois ans pour une affection de longue durée. Pour pouvoir bénéficier à nouveau d’indemnités journalières en rapport avec cette pathologie, vous devez justifier d’une reprise du travail d’au moins une année ».

Le 24 mars 2025, Madame [R] [H] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Par lettre recommandée expédiée le 16 mai 2025, Madame [R] [H] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 8 juillet 2025.

Lors de celle-ci, Madame [R] [H] maintient son recours pour solliciter le bénéfice des indemnités journalières de sécurité sociale pour son arrêt de travail du 25 février 2025.

Elle expose en substance qu’elle a été en arrêt de travail pour ses opérations de reconstruction mammaire étalées entre mars 2023 et mars 2025 dont le dernier arrêt du 25 février au 5 mars 2025, soulignant que ses quatre opérations ont été longues, qu’il fallait respecter un temps de récupération entre les opérations et qu’elle dépendait du planning du chirurgien.

Elle indique qu’elle ignorait la réglementation concernant le délai de 3 ans qu’elle considère injuste dans sa situation qui n’était pas de complaisance.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 3] [Localité 4] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de :

— Dire qu’à la date du 16 novembre 2024, Madame [R] [H] a atteint la durée maximale d’indemnisation au titre de son ALD,

— Confirmer le refus d’indemnisation de l’arrêt de travail du 25 février 2025,

— Débouter Madame [R] [H] de ses demandes,

— Condamner Madame [R] [H] aux dépens.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L 323-1 du code de la sécurité sociale :

«  L’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324 -1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. "

L’article R 323-1 du même code précise :

«  Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. "

***

En l’espèce, il est constant et non contesté que Madame [R] [H] est reconnue en ALD depuis le 17 novembre 2021 et s’est trouvée à ce titre en arrêt de travail maladie à compter du 25 février 2025.

Par courrier du 10 mars 2025, la CPAM a notifié à Madame [R] [H] une décision de refus de versement des indemnités journalières pour son arrêt de travail du 25 février 2025 au motif que « Vous avez bénéficié d’indemnités journalières pendant trois ans pour une affection de longue durée. Pour pouvoir bénéficier à nouveau d’indemnités journalières en rapport avec cette pathologie, vous devez justifier d’une reprise du travail d’au moins une année ».

Force est de constater que la période de trois ans a pour point de départ l’arrêt de travail du 17 novembre 2021 et qu’à la date du 25 février 2025, Madame [R] [H] avait cumulé le seuil maximal de versement des indemnités journalières pour sa pathologie reconnue en ALD.

De fait, il n’est pas contesté que l’arrêt litigieux du 25 février 2025 est en rapport avec l’ALD.

Une nouvelle période d’indemnisation de trois ans peut être ouverte sous réserve d’une reprise du travail par l’assuré pendant une durée d’au moins un an.

La CPAM indique dès lors à juste titre que pour bénéficier d’indemnités journalières au titre de l’arrêt de travail du 25 février 2025, Madame [R] [H] devait justifier d’une période d’activité continue d’au moins 1 an entre le 17 novembre 2021 et le 25 février 2025.

Madame [R] [H] n’a pas repris le travail pendant au moins 1 an consécutif sans interruption entre le 17 novembre 2021 et le 25 février 2025 (date de l’arrêt de travail litigieux).

Et ledit arrêt de travail litigieux du 25 février 2025 est un arrêt de travail à temps complet en rapport avec son ALD dont le cycle était terminé le 16 novembre 2024.

Dans ces conditions, nonobstant la bonne foi et le parcours de soins long et compliqué de Madame [R] [H], c’est à bon droit que la CPAM a opposé à Madame [R] [H] un refus de versement des indemnités journalières au titre de l’arrêt de travail du 25 février 2025.

Madame [R] [H] sera dès lors déboutée de son recours.

Madame [R] [H], qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

Déclare le recours formé par Madame [R] [H] recevable mais mal fondé,

Confirme la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 3] [Localité 4] du 10 mars 2025 de refus de refus de versement des indemnités journalières pour l’arrêt de travail du 25 février 2025 de Madame [R] [H],

Déboute Madame [R] [H] de son recours,

Condamne Madame [R] [H] aux dépens.

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci- dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1 CE CPAM

1 CCC LECOEUR