1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/02880 – N° Portalis DBZS-W-B7I-ZCH5

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 10 JUILLET 2025

N° RG 24/02880 – N° Portalis DBZS-W-B7I-ZCH5

DEMANDERESSE :

Mme [R] [E]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par M^e Léo OLIVIER, avocat au barreau de LILLE, substitué à l’audience par M^e BARBAZ

DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 4] [Localité 3]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Mme [Y] [D], dûment mandatée

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Anne-Marie FARJOT, Vice-Présidente

Assesseur : Thibaut CAULIEZ, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Stéphanie TORO, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Claire AMSTUTZ,

DÉBATS :

A l’audience publique du 15 mai 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 10 Juillet 2025.

EXPOSE DU LITIGE:

Mme [R] [E] de nationalité roumaine, domiciliée en France,a bénéficié de soins programmés dans un hôpital roumain sur la période du 17 octobre 2022 au 16 novembre 2022 puis du 28 septembre 2023 au 10 novembre 2023.

En 2024, Mme [R] [E] a sollicité le remboursement des soins reçus dans le cadre de ces interventions chirurgicales en Roumanie.

Un refus lui a été notifié au motif que s’agissant de soins programmés, leur remboursement requérait une autorisation préalable du Centre National de Soins à l’Etranger.

Le 12 mars 2024, suite au recours de Mme [R] [E], deux nouveaux refus lui étaient notifiés.

Par courrier du 20 juin 2024 Mme [R] [E] a saisi la commission de recours amiable qui lors de sa séance du 18 novembre 2024 a rejeté le recours de Mme [R] [E].

Le 14 décembre 2024 Mme [R] [E] a saisi la juridiction

L’affaire a été appelée le 23 janvier 2025 puis renvoyée au 15 mai 2025 date à laquelle elle a été plaidée ; le délibéré a été fixé au 10 juillet 2025.

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Par conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail des demandes et moyens, le conseil de Mme [R] [E] sollicite de :

Avant dire droit

— ordonner la réalisation d’une expertise médicale et désigner un chirurgien gastrique pour

°déterminer si les soins et traitements programmés hors de France pouvaient à la date de la décision être obtenus en France de manière identique et dans un délai acceptable au plan médical compte tenu de l’état de santé de Mme [R] [E] et de l’évolution probable de son affection

°déterminer la part des frais qui étaient soumis à autorisation préalable conformément à l’article R160-2du css

— dire que l’expert pourra se faire assister d’un interprète en roumain et au besoin en désigner un d’office

Sur le fond

°surseoir à statuer sur la demande au fond dans l’attente du rapport d’expertise

°annuler la décision de rejet rendue par la cra de la CPAM et les décisions de la CPAM de refus de prise en charge en date du 19 avril 2024

°condamner la CPAM à verser à Mme [R] [E] la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles par application de l’article 37 et de l’article 700 du cpc.

Il fait état de ce que la condition d’autorisation préalable doit souffrir d’une exception dans son cas en ce qu’elle s’est rapprochée des agents de la CPAM qui à deux reprises lui ont donné des informations erronées en lui indiquant que la carte européenne d’assurance maladie et la production des comptes rendus d’intervention et des factures suffiraient à ce que soient remboursés les frais de ses interventions chirurgicales en Roumanie

Il sollicite par ailleurs une expertise pour établir dire qu’elle ne pouvait obtenir en France un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité en France ; en effet il explique qu’au vu des antécédents de Mme [R] [E] elle était contrainte de recourir à une laparotomie qui engendrait des risques vitaux ; à l’inverse en Roumanie,Mme [R] [E] a pu bénéficier d’une chirurgie par robot assisté ,laquelle permettait une incision réduite, une récupération plus rapide et moins dangereuse au vu de son état de santé.

Par conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail des demandes et moyens, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie sollicite de :

— débouter Mme [R] [E] de ses demandes fins et conclusions

— confirmer le refus de prise en charge des soins dispensés en Roumanie du 17 octobre 2022 au 16 novembre 2022 et du 28 septembre 2023 au 10 novembre 2023

— débouter Mme [R] [E] de sa demande d’expertise médicale judiciaire

— débouter Mme [R] [E] de sa demande de condamnation de la caisse au titre de l’article 700 du cpc

— condamner Mme [R] [E] aux entiers frais et dépens.

Elle rappelle que Mme [R] [E] n’a adressé aucune demande d’autorisation préalable de sorte qu’il n’y a pas lieu d’ordonner une expertise médicale

L’affaire a été mise en délibéré au 10 juillet 2025.

MOTIFS :

L’articleR160-2du css dispose que « Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

En l’espèce, le conseil de Mme [R] [E] consent que les dispositions de l’articleR160-2 du css prévoient que le remboursement de certains soins prodigués à l’étranger(de fait les soins programmés) est nécessairement subordonné à une autorisation préalable de la CPAM.

Dès lors à défaut d’autorisation préalable, aucun remboursement n’est envisageable.

Quel qu’est pu être l’attitude des agents de la CPAM et la nature des informations transmises, un éventuel manquement ne pourrait qu’être à l’origine d’une demande de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi mais ne saurait ouvrir droit à une dérogation à la règle

En tout état de cause, Mme [R] [E] ne rapporte pas la preuve d’un tel manquement de la CPAM, les attestations de membres de la famille(d’ailleurs non manuscrites) étant insuffisantes à établir la preuve d’un manquement au titre de l’obligation d’information, d’autant qu’il est constatable qu’une rapide recherche internet sur les conditions de prise en charge d’une telle intervention sont clairement mentionnées et qu’il est étrange que Mme [R] [E] n’ait pas songé à recourir à ce type d’information.

En tout état de cause tel que précisé ci dessus un éventuel manquement ne saurait ouvrir droit à une dérogation à la règle de l’autorisation préalable.

Mme [R] [E] sera donc déboutée de ses demandes et condamnée aux éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Lille, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort, par mise à disposition au greffe :

— DEBOUTE Mme [R] [E] de ses demandes

— CONDAMNE Mme [R] [E] aux éventuels dépens.

— DIT que la présente décision sera notifiée à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Pôle social du Tribunal

Le GREFFIER Le PRESIDENT

Claire AMSTUTZ Anne-Marie FARJOT

Expédié aux parties le :

1 CE à la CPAM

1 CCC à M. [E] et la CPAM