1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/02008 – N° Portalis DBZS-W-B7J-Z3MQ

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 13 MAI 2026

N° RG 25/02008 – N° Portalis DBZS-W-B7J-Z3MQ

DEMANDERESSE :

Mme [Z] [F]

[Adresse 1]

[Localité 1]

comparante

DEFENDERESSE :

CPAM [Localité 2] [Localité 3]

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 4]

Représentée par Madame Justine [N], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Anne-Marie FARJOT, Vice-Présidente

Assesseur : Thierry BOCQUET, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Christine SAINT CYR, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 19 Mars 2026, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 13 Mai 2026.

EXPOSE DU LITIGE

Mme [Z] [F] a saisi le 2 août 2025 la présente juridiction

Elle indiquait contester le refus implicite opposé par la CPAM à sa demande de remboursement de soins réalisés à l’étranger

alors qu’il s’avère que plus exactement elle contestait la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM saisie d’ un courrier de Mme [F] du 8 avril 2025 au terme duquel Mme [F] demandait le réexamen de sa situation ayant fait l’objet d’un refus de prise en charge le 4 avril 2023.

L’affaire a été appelée et plaidée le 20 novembre 2025.

Par mémoire repris oralement à l’audience Mme [F] sollicitait de :

— Annuler la décision de refus de prise en charge et d’ordonner la prise en charge rétroactive de son nouveau cycle de traitement en Belgique

Subsidiairement

— condamner la CPAM à l’indemniser pour le préjudice moral lié au traitement de son dossier

Elle expliquait qu’après 4 Fécondation in Vitro (FIV) infructueuses, il avait été découvert que les échecs des transferts passés étaient dus à une anomalie génétique pouvant être contournée par un diagnostic préimplantatoire ; les délais de réalisation de ces diagnostics étant très longs en France, elle avait été réorientée vers la Belgique par les soignants

Elle faisait valoir que la caisse ne pouvait lui opposer le défaut de certificat CPDPN en ce qu’elle n’a jamais été informée de ce qu’était réellement ce document ; ce n’est qu’en février 2025 qu’un médecin conseil lui a expliqué ce qui était attendu d’elle, ce qui lui a d’ailleurs permis d’obtenir immédiatement le document. Le défaut de certificat venait donc uniquement d’un défaut d’information et d’accompagnement de la CPAM.

S’agissant du deuxième motif opposé à savoir le nombre de quatre FIV atteint, elle indiquait ne pas contester cette limite mais considérait que cette limite n’aurait pas dû lui être opposé dès lors les quatre fiv dont elle a bénéficié l’ont été avant la découverte d’un diagnostic génétique majeur modifiant l’approche médicale. De fait alors que les transferts en France n’avaient donné lieu à aucune grossesse, les trois transferts après DPI ont donné lieu à trois tests positifs de grossesse dont la naissance de son fils

Par conclusions reprises oralement à l’audience et auxquelles il est renvoyé pour le détail des demandes et moyens, la CPAM sollicitait de

— Débouter Madame [F] [Z] de ses demandes, fins et conclusions ;

— Confirmer le refus de prise en charge des soins programmés et réalisés en Belgique (5ème FIV avec DPI) ;

— Débouter Madame [F] [Z] de sa demande de condamnation de la Caisse au titre de dommages et intérêts pour préjudice moral, financier et médical ;

— Condamner Madame [F] [Z] aux éventuels frais et dépens de l’instance.

Elle faisait valoir qu’au regard des soins hospitaliers programmés, une autorisation préalable(formulaireS2) est nécessaire ; en l’espèce Mme [F] avait bénéficié de 4 FIV en France et il n’existe aucune dérogation à la limite de quatre tentatives ; en conséquence la prise en charge d’une 5eme tentative dans un pays de l’union européenne ne pouvait être acceptée ; elle précisait que si lors des tentatives une grossesse est obtenue le compteur est remis à zéro mais qu’en l’espèce la règle n’est pas applicable, la 5eme FIV ayant été envisagée sans qu’aucune grossesse n’ai été entreprise auparavant.

S’agissant de la demande de dommages et intérêts elle conteste toute faute la CNSE ayant respecté la législation en vigueur et la caisse n’étant pas responsable du retard de diagnostic dans la prise en charge médicale

En outre elle et le CNSE ont toujours répondu aux diverses sollicitations de Mme [F].

Le délibéré avait été fixé au 15 janvier 2026.

Par jugement du 15 janvier 2026, le tribunal a

En premier ressort sur sa demande de remboursement de soins à l’étranger

— -débouté Mme [F] de sa demande

— Avant dire droit sur la demande indemnitaire,réouvert les débats à l’audience du jeudi 19 mars 2026 à 14heures salle I Tribunal judiciaire de Lille avenue du Peuple Belge

— réservé les dépens

A l’audience du 19 mars 2026 Mme [F] a chiffré sa demande indemnitaire à 6 000euros.

La CPAM de [Localité 2] [Localité 3] a indiqué à titre liminaire qu’elle s’opposait à la demande de réouverture des débats, Mme [F] n’ayant pas sollicité la reparation du prejudice lié à l’absence de réponse de la commission de recours amiable.

Elle consentait qu’elle ne peut produire l’accusé de reception de saisine de la commission ,devant informer de la possibilité de saisir une juridiction à défaut de réponse dans les 2 mois mais considérait que l’absence de réponse de la commission de recours amiable, ne lui a pas causé de préjudice.

Le délibéré a été fixé au 13 mai 2026.

MOTIFS

Sur la chronologie des évènements

Il n’est pas contesté que pour des soins à l’étranger (du moins les soins envisagés) l’assuré doit se procurer le formulaire S2 avant de quitter le pays pour recevoir les soins planifiés

Par demande du 16 janvier 2023 Madame [F] a sollicité un formulaire S2 en vue de la prise en charge de soins programmés en Belgique pour une 5ème tentative de Fécondation in Vitro

Le 17 janvier 2023 la CPAM lui a répondu par un courrier précisant les cas soumis à accord préalable de l’assurance maladie et dans cette dernière hypothèse la nécessité d’adresser un certificat médical établi par le médecin traitant au médecin conseil du CNSE(soins à l’étranger) pour caractériser la nécessité de soins à l’étranger.

Le 2 mars 2023 Mme [F] adressait un certificat médical du docteur [T] du 24 février 2023 expliquant que Mme [F] avait bénéficié de 4 fécondations in vitro sans qu’une grossesse soit obtenue mais qu’un bilan complémentaire avait mis en évidence une anomalie génétique pour laquelle un diagnostic pré implantatoire (DPI) était indiqué Elle précisait que les délais en France rendaient difficile l’attente de sorte qu’elle sollicitait la possibilité de réaliser une fécondation in vitro avec diagnostic pré implantatoire à [Localité 5]

Le 09 mars 2023, le Centre National des Soins à l’etranger sollicitait auprès de Madame

[F] des pièces complémentaires dont un devis et en raison de l’évocation d’un DPI un certificat médical établi par un médecin exerçant dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal validant ce diagnostic

Le 29 mars 2023, le CNSE réceptionnait diverses pièces de l’assurée ne contenant néanmoins pas le certificat médical sollicité

Le 04 avril 2023, le CNSE notifiait donc à Madame [F] un refus pour le motif suivant " Les soins envisagés sont prévus par la réglementation mais leurs conditions d’accès et de mise en œuvre ne sont pas conformes à la législation française.

[…]

Le certificat médical pour le DPI établi par un médecin exerçant son activité dans un

centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) fait défaut. L’ensemble du soin

demandé ne peut donc être accordé ››.

Le 24 avril 2023 Mme [F] écrivait en indiquant " pouvez vous me dire pourquoi le certificat médical fait défaut et ce que je dois faire pour que ces soins soient pris en charge ? "Elle précisait avoir obtenu un rendez vous pour explication, rendez vous néanmoins annulé sans parvenir à avoir des explications sur le document attendu malgré toutes les démarches faites.

Le25 avril 2023 , le CNSE réitérait son refus en précisant:

«  Je vous confirme les informations qui vous ont été communiquées par courrier du 04/04/2023.

De plus, le nombre maximal de tentatives prises en charges par l’Assurance Maladie du soin demandé est atteint ››.

Mme [F] a formé un recours en saisissant la commission de recours amiable le 16 mai 2023 puis en complétant son recours le 22août 2023.Elle exposait la situation nouvelle constituée dans le fait qu’après examen pré implantatoire en Belgique un transfert d’embryon avait permis un test positif de grossesse même si malheureusement une fausse couche s’en était suivie.

Parallèlement elle poursuivait ses soins en Belgique.

A la suite de la naissance de son fils en décembre 2024 suite à son suivi en Belgique, en février 2025, Madame [F] sollicitait une rencontre avec le médecin conseil de sa Caisse d’affiliation.

Suite à cette nouvelle demande, le Docteur [G] – médecin conseil du CNSE – prenait l’attache de Madame [F] ; forte de l’information reçue Mme [F] obtenait le certificat attendu; le 8avril 2025 elle adressait un courrier à la commission de recours amiable pour un réexamen de sa situation en se prévalant notamment du compte rendu médical du CPDPN de [Localité 6] daté du 25 mars 2025.

Le 15 avril 2025 la CNSE lui confirmait que le nombre maximal de tentatives prises en charge par l’assurance maladie était en tout état de cause atteint.

La commission de recours amiable rendait une décision explicite le 18 novembre2025 sur ce qu’elle avait analysé comme un recours du 8 avril 2025 en précisant que si Mme [F] produisait un compte rendu daté du 25 mars 2025 validant l’indication du DPI, il n’en demeurait pas moins que 4 tentatives de FIV n’avaient pas abouti de sorte qu’une nouvelle tentative ne pouvait être prise en charge par l’assurance maladie conformément au chapitre9.2de la [1].

Sur la demande de dommages et intérêts

Le tribunal constate que de fait Mme [F] n’a manifestement pas appréhendé la nature du certificat qui lui était demandé ; pour autant Mme [F] ne caractérise pas un défaut d’information fautif de la caisse. D’une part le CNSE a expliqué la nature du certificat médical attendu et d’autre part la CPAM de [Localité 2] [Localité 3] ne saurait être tenue responsable d’une éventuelle carence du CNSE.

Par ailleurs quand bien même Mme [F] n’aurait pas reçu une information suffisante du CNSE relevant de la CPAM du Morbihan, sur le certificat attendu, le préjudice pour Mme [F] ne peut être analysé en une perte de chance d’obtenir la prise en charge, la chance de l’obtenir étant nulle du fait des 4 FIV précédentes.

Il n’en demeure que le tribunal constate que Mme [F] a saisi la commission de recours amiable à deux reprises en 2023.Ele en justifie par la production des accusés de réception produits.

Or si le fait que la commission ne réponde pas, ne peut être considéré comme fautif, ce n’est que parce que l’assuré peut saisir le tribunal à défaut de réponse dans les deux mois de la commission.

En l’espèce l’absence d’accusé de réception du recours de nature à informer l’assuré des voies de recours, a privé Mme [F] de la faculté de saisir le tribunal

La CPAM de [Localité 2] [Localité 3] ne peut prétendre que Mme [F] n’a jamais invoqué ce préjudice alors que dans ses écritures initiales avant réouverture Mme [F] évoque explicitement la mauvaise instruction de son dossier par la CPAM de [Localité 2] [Localité 3]

Notamment elle énonce " face à ces refus successifs ,j’ai saisi la commission de recours amiable le 16 mai 2023On m’a indiqué qu’une commission aurait lieu fin août et qu’il fallait patienter 3 mois. Pendant des semaines ,j’appelle, je relance, je demande simplement une réponse et le retour de la commission. Rien… pendant plus de deux ans j’ai envoyé plus de dix courriers et passé des dizaines d’appels sans jamais obtenir une réponse personnalisée Les rares retours reçus étaient des modèles types ,impersonnels, comme si mon dossier n’avait jamais été ouvert… la décision de la commission de recours amiable m’a été transmise le 18 novembre 2025 soit 48 heures avant l’audience alors que mon recours date du 16 mai 2023.Une notification aussi tardive après plus de deux ans et demi d’attente est en soi un dysfonctionnement manifeste de l’instruction de mon dossier "

Elle poursuit en ces termes " ces manquements ont eu des conséquences bien réelles Ce que j’ai vécu ne se résume pas à une perte financière :c’est un épuisement moral et physique ,des mois d’attente et un profond sentiment d’incompréhension et d’injustice. Des courriers sans réponse, des appels infructueux, une commission silencieuse… dans mon cas j’ai vraiment eu le sentiment d’être laissée seule face à un mur administratif ".

Les écrits de Mme [F] illustrent parfaitement son préjudice.

De fait la CPAM de [Localité 2] [Localité 3] est responsable de ne pas avoir donné suite au recours de Mme [F], étant précisé que la réponse de la commission intervenue deux ans plus tard n’est pas une réponse au recours de 2023 mais à un courrier du 8 avril 2025 analysé comme un recours.

Quand bien même ce recours n’avait pas de chance d’aboutir, il aurait été répondu aux interrogations de Mme [F] qui ne pouvaient qu’être source d’une angoisse profonde dans une situation humaine déjà fort douloureuse.

De plus en ne l’informant pas que dans les deux mois de sa saisine en cas d’absence de décision, elle avait la possibilité de saisir le tribunal, la CPAM de Roubaix Tourcoing l’a privée du recours et par voie de conséquence de la possibilité d’avoir un interlocuteur susceptible de lui expliquer la situation.

Dès lors le tribunal estime Mme [F] fondée en sa demande à hauteur de 4 000euros.

La CPAM de [Localité 2] [Localité 3] qui succombe pour partie, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe

Vu le jugement du 15 janvier 2026

Sur le surplus des demandes

— Condamne la CPAM de [Localité 2] [Localité 3] à payer à Mme [Z] [F] la somme de 4 000euros de dommages et intérêts

— Condamne la CPAM de [Localité 2] [Localité 3] aux dépens

— DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Pôle social du Tribunal judiciaire de Lille.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle social du Tribunal judiciaire de Lille les jours, mois et an que dessus

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

Déborah CARRE-PISTOLLET Anne-Marie FARJOT

Pôle social

N° RG 25/02008 – N° Portalis DBZS-W-B7J-Z3MQ

[Z] [F] C/ CPAM [Localité 2] [Localité 3]

EN CONSÉQUENCE

LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE MANDE ET ORDONNE

A tous commissaires de justice sur ce requis, de mettre les présentes à exécution ;

Aux Procureurs Généraux et aux Procureurs de la République près des Tribunaux Judiciaires d’y tenir la main ;

A tous Commandants et Officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu’ils en seront légalement requis ;

En foi de quoi les présentes ont été signées et scellées du sceau du Tribunal ;

POUR EXPÉDITION CONFORME