1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/02185 – N° Portalis DBZS-W-B7J-Z4VQ

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 03 FEVRIER 2026

N° RG 25/02185 – N° Portalis DBZS-W-B7J-Z4VQ

DEMANDEUR :

M. [H] [T]

[Adresse 2]

[Localité 4]

comparant en personne

DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 8] [Localité 7]

[Adresse 1]

[Adresse 6]

[Localité 3]

représentée par Madame [Z], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Stéphanie VULETIC, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Idognon TCHANKPA AFFOUDJI, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Christian TUY,

DÉBATS :

A l’audience publique du 16 Décembre 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 03 Février 2026.

Le 13 mai 2024, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de [Localité 9] a réceptionné un avis d’arrêt de travail formulé par le Docteur [W] [N] pour la période du 28 novembre 2023 au 3 mai 2024, ainsi qu’une attestation de salaire la société [10] concernant Monsieur [H] [K] [T].

A la suite de vérifications internes, la CPAM de [Localité 9] a établi que lesdits documents transmis aux fins d’obtenir le versement des indemnités journalières étaient des faux.

Par courrier recommandé du 16 mai 2025, la CPAM de [Localité 9] a informé Monsieur [H] [K] [T] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Monsieur [H] [K] [T] n’a pas formulé d’observations à l’issue du délai d’un mois.

Après avis favorable du Directeur de l'[11], la CPAM de [Localité 9] a notifié à Monsieur [H] [K] [T], par courrier du 13 août 2025, une pénalité financière d’un montant de 4.025,56 euros en raison de la transmission de faux documents en vue d’obtenir le paiement d’indemnités journalières pour la période du 22 novembre 2023 au 3 mai 2024.

Par courrier recommandé expédié le 28 août 2025, Monsieur [H] [K] [T] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de cette décision.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 16 décembre 2025.

Lors de celle-ci, Monsieur [H] [K] [T] demande au tribunal d’annuler la pénalité financière en date du 13 août 2025.

Au soutien de ses prétentions, il expose notamment que :

— Les documents reçus par la caisse sont bien des faux ; il est étudiant à l’université et ne peut être placé en arrêt de travail,

— Il n’a pas réceptionné le premier courrier de la caisse lui ouvrant la possibilité de faire valoir ses observations dans le délai d’un mois à la suite de la suspicion de fraude,

— Il pense être victime d’une usurpation d’identité,

— Il n’a pas d’explications quant à des connexions sur son compte [5] autre qu’il a pu avoir des fuites de mot de passe ou de données sur son téléphone.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Lille-Douai s’est référée oralement à ses écritures pour demander au tribunal de :

— Confirmer la pénalité financière d’un montant de 4.025,56 euros,

— Condamner Monsieur [H] [K] [T] à lui payer la somme de 4.025, 56 euros au titre de la pénalité financière du 13 août 2025,

— Débouter Monsieur [H] [K] [T] de l’intégralité de ses demandes,

— Condamner Monsieur [H] [K] [T] au paiement de la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner Monsieur [H] [K] [T] aux dépens.

Au soutien de ses demandes, elle expose notamment que :

— Après investigations, il s’est avéré que les documents transmis par M. [T] aux fins de percevoir des indemnités journalières étaient des faux, ce qui n’est pas contesté,

— M. [R] s’est connecté à deux reprises sur son compte [5] aux fins de consulter le versement d’éventuelles indemnités journalières,

— Le seul bénéficiaire aurait été M. [T],

— Aucun élément permet de considérer que le compte [5] de M. [T] aurait été piraté à son insu.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale :

«  I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat ".

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; (…)

***

En l’espèce, il est constant que le 13 mai 2024, la CPAM a réceptionné un avis d’arrêt de travail formulé par le Docteur [W] [N] pour la période du 28 novembre 2023 au 3 mai 2024, ainsi qu’une attestation de salaire la société [10] au nom de Monsieur [H] [K] [T].

A la suite de vérifications internes, la CPAM a constaté une série d’anomalies en ce qui concerne les pièces transmises et établi que les documents réceptionnés sont des faux.

En conséquence, la CPAM a informé Monsieur [H] [K] [T] de la mise en œuvre de la procédure de pénalités financières par courrier recommandé avec accusé de réception du 16 mai 2025, lequel a été retourné avec la mention « pli avisé non réclamé ».

Il suit de là que Monsieur [H] [K] [T] n’a pas été privé de faire valoir ses observations auprès de la CPAM mais qu’il n’est pas allé chercher le courrier à la Poste dans le délai de dépôt.

Ainsi que le reconnaît Monsieur [H] [K] [T] dans sa requête introductive d’instance et à l’audience, l’ensemble des documents transmis à la CPAM en vue de l’indemnisation de l’arrêt de travail pour la période du 28 novembre 2023 au 3 mai 2024 sont des faux.

Dès lors, il ne convient pas de se prononcer sur la véracité des arrêts de travail, ou de savoir si Monsieur [H] [K] [T] a été effectivement et placé en arrêt de travail entre le 28 novembre 2023 au 3 mai 2024.

Il convient de déterminer si Monsieur [H] [K] [T] est à l’origine de fausses déclarations auprès de la caisse.

La CPAM rappelle que la tentative de fraude aux indemnités journalières sur la période du 28 novembre 2023 au 3 mai 2024 représentait une somme de 8.051,12 euros.

Aux fins d’apporter la preuve que Monsieur [H] [K] [T] est bien l’auteur des fausses déclarations et de leur transmission frauduleuse, la CPAM se fonde sur l’utilisation par Monsieur [H] [K] [T] de son compte [5].

Il ressort de l’historique de connexion du compte [5] de Monsieur [H] [K] [T] que postérieurement à la transmission des documents frauduleux effectuée le 13 mai 2024, Monsieur [H] [K] [T] s’est connecté à deux reprises le 5 juin 2024 à 14h36 et le 13 juin 2024 à 19h52 aux fins de consulter les informations relatives au versement des indemnités journalières dans les rubriques « suivi de dossier où en est mon dossier », « arrêt de travail maladie » et « paiement ».

Monsieur [H] [K] [T] n’a signalé à la CPAM aucune difficulté relative à son compte [5], aucune suspicion de fraude, ou aucune erreur, alors que chaque connexion internet sur un compte [5] est tracée et portée à la connaissance du titulaire du compte.

En dépit de ces connexions à son compte [5], Monsieur [H] [K] [T] ne pouvait ignorer qu’un arrêt de travail pour maladie en son nom a été communiqué à la CPAM.

Par ailleurs, la CPAM relève que les informations bancaires de Monsieur [H] [K] [T] n’ont pas été modifiées.

Il suit de là que si la CPAM n’avait pas exercé son contrôle et détecter les faux documents, elle aurait procédé au versement des indemnités journalières et seul Monsieur [H] [K] [T] en aurait tiré un bénéfice, excluant toute fraude par et au bénéfice d’un tiers.

L’intention frauduleuse est démontrée dès lors que Monsieur [H] [K] [T] s’est curieusement connecté à deux reprises sur son espace [5] pour suivre l’avancement de son dossier aux fins de se percevoir des indemnités journalières.

Monsieur [H] [K] [T] n’a pu avoir connaissance de l’envoi de ces arrêts de travail pour cause de maladie le 16 mai 2025 par la notification de la CPAM.

La matérialité des faits est avérée et son caractère frauduleux ainsi que le principe de l’application d’une pénalité s’avère acquis.

Au vu des manœuvres intentées aux fins de percevoir le bénéfice des indemnités journalières, la pénalité financière appliquée à Monsieur [H] [K] [T] d’un montant de 4.025,56 euros n’est pas jugée excessive au regard du maximum de la pénalité encourue de 24.153,36 euros.

En conséquence, il y a lieu de condamner Monsieur [H] [K] [T] à payer à la CPAM une pénalité financière d’un montant de 4.025,56 euros.

Sur les demandes accessoires

Monsieur [H] [K] [T], qui succombe, sera condamné aux éventuels dépens de la présente instance.

Monsieur [H] [K] [T] sera également condamné à verser à la CPAM la somme de 1.000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe.

DÉCLARE le recours présenté par Monsieur [H] [K] [T] recevable mais mal fondé ;

DÉBOUTE Monsieur [H] [K] [T] de son recours ;

CONDAMNE Monsieur [H] [K] [T] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 9] la somme de 4.025,56 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE Monsieur [H] [K] [T] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 9] la somme de 1.000 euros au titre del’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Monsieur [H] [K] [T] aux éventuels dépens ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal ;

Ainsi jugé et prononcé les jours, mois et an que dessus.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE