MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 6]

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

09 Septembre 2025

Julien FERRAND, président

Florent TESTUD, assesseur collège employeur

[E] [Z] ROKBI, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffière

tenus en audience publique le 09 Avril 2025

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 09 Septembre 2025 par le même magistrat

Monsieur [W] [J] C/ [5]

N° RG 19/01503 – N° Portalis DB2H-W-B7D-T2SF

DEMANDEUR

Monsieur [W] [J]

[Adresse 1]

représenté par M^e Frédéric BLAISE, avocat au barreau de Metz substitué par M^e Alice MARECHAL, avocat au barreau d’Epinal,

DÉFENDERESSE

[5], dont le siège social est sis [Adresse 7]

comparante en la personne de madame [K] [O], suivant pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[W] [J]

[5]

M^e Frédéric BLAISE, vestiaire :

Une copie revêtue de la formule exécutoire :

[5]

:

Une copie certifiée conforme au dossier

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [W] [J], dirigeant de sociétés d’ambulances, a perçu pour la période du 8 décembre 2016 au 15 septembre 2017 à la suite d’un accident du travail survenu le 7 décembre 2016 des indemnités journalières calculées sur production de bulletins de salaire établis par la société [2] de septembre à novembre 2016 et d’une attestation de salaire.

Après avoir diligenté une enquête concluant que les justificatifs étaient falsifiés afin de majorer le montant des indemnités journalières, la [3] a notifié à Monsieur [J] un indu d’un montant de 44 999,46 € par courrier du 17 avril 2018, et, après mise en oeuvre de la procédure des pénalités financières, une pénalité de 15 000 € par courrier du 28 mars 2019.

Par décision du 16 novembre 2018, la commission de recours amiable a confirmé le bien fondé de l’indu.

Par recours enregistré sous le numéro RG 19/01503, Monsieur [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon le 26 avril 2019 aux fins de contester la pénalité financière, puis, par recours enregistré le 20 juillet 2020 sous le numéro RG 20/01498, pour contester l’indu réclamé.

Aux termes de ses conclusions reprises à l’audience, Monsieur [J] demande :

pour le dossier RG 19/01503 :

— d’annuler la pénalité financière ;

— de condamner la [4] au paiement d’une indemnité de 2 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

pour le dossier RG 20/01498 :

— in limine litis, d’être relevé de la forclusion prévue par l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale ;

— d’annuler l’indu notifié le 17 avril 2018 ;

— de condamner la [4] au paiement d’une indemnité de 2 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Il fait valoir :

— qu’il a été hospitalisé dans plusieurs établissements à la suite d’un accident survenu le 18 novembre 2018, qu’il a regagné son domicile le 2 février 2019, et qu’il lui était dans ces conditions impossible de saisir la commission de recours amiable dans le délai prévu par l’article R. 412-8 du code de la sécurité sociale ;

— que la somme de 15 000 € versée à titre de salaire qu’il lui est reproché d’avoir déclarée lui a été virée le 11 décembre 2015 dans le cadre d’un projet d’achat d’une ambulance à l’étranger pour la société [2] qu’il préside ;

— que le projet a finalement été abandonné, que la somme a été mentionnée sur son bulletin de paie du mois de novembre 2016 à titre de prime exceptionnelle et que son expert comptable a attesté de cette régularisation ;

— que le bulletin de salaire mentionnant le virement est antérieur à l’accident du travail dont il a été victime et n’a donc pas été établi dans le but de percevoir des indemnités supplémentaires ;

— que la caisse n’apporte pas la preuve d’une intention de frauder et ne démontre pas que les bulletins et attestation de salaire ont été sciemment falsifiés et produits.

La [4] sollicite la confirmation de l’indu et de la pénalité financière et la condamnation de Monsieur [J] au paiement des sommes dues en deniers ou quittance.

Elle soulève l’irrecevabilité des demandes formées par Monsieur [J] au titre de l’indu pour ne pas avoir saisi le tribunal dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la commission de recours amiable, et soutient que Monsieur [J] ne démontre pas avoir été dans l’impossibilité d’agir.

Au fond, elle fait valoir :

— qu’il ressort de l’enquête diligentée qu’aucune prime de 15 000 € n’a été versée sur les comptes de Monsieur [J] en novembre 2016, et qu’il a dans ces conditions fourni des faux bulletins de salaire afin de majorer le montant des indemnités journalières ;

— que Monsieur [J], dans le cadre de la procédure des pénalités financières, a indiqué que la prime de 15 000 € a été versée sur le compte de son frère, également associé, au titre d’une dette, alors qu’il résulte des relevés de compte que la prime a été versée un an avant, en décembre 2015.

MOTIFS DE LA DÉCISION

En raison de leur connexité et de l’objet du litige, il convient d’ordonner la jonction des instances enrôlées sous les numéros RG 19/01503 et 20/01498.

Sur la forclusion :

En application des dispositions de l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale applicables au litige, le tribunal est saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision de la commission de recours amiable, soit de l’expiration du délai d’un mois prévu à l’article R. 142-6.

Monsieur [J] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester la décision de la [3] lui notifiant un indu de 44 999,46 €.

La commission de recours amiable a confirmé le bien fondé de l’indu par décision notifiée à Monsieur [J] par lettre recommandée avec accusé de réception distribuée le 19 décembre 2018.

Monsieur [J] sollicite le bénéfice d’un relevé de forclusion en faisant état de sa situation médicale, ayant été victime le 18 novembre 2018 d’un accident entraînant son hospitalisation dans plusieurs établissements jusqu’au 2 février 2019.

Il a saisi le tribunal le 20 juillet 2020, soit 19 mois après la notification de la décision, et 17 mois après son retour à domicile. S’il justifie d’un polytraumatisme important, il n’établit pas avoir été dans l’impossibilité de réaliser les démarches aux fins de saisine du tribunal pendant un tel délai.

Sur le fond :

En application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale applicable au litige, les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie.

Le montant de la pénalité mentionnée est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire.

La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, qui apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

A l’issue de la procédure, le directeur peut notifier à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal.

En application de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, sont notamment qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature.

Il résulte du rapport d’investigation établi le 22 mars 2018 par un agent assermenté de la caisse que Monsieur [J], placé en arrêt au titre d’un accident du travail du 7 décembre 2016 au 15 septembre 2017, a transmis pour l’étude de ses droits à indemnités journalières une attestation de salaire datée du 10 janvier 2017 établie par lui en qualité de gérant de la société [2] mentionnant un salaire de référence d’un montant de 18 128,81 € brut pour le mois de novembre 2016, et les bulletins de salaires des mois de septembre à novembre 2016, mentionnant pour les deux premiers mois un salaire brut de 3 128,81 €.

La différence résulte d’une prime de 15 000 € mentionnée sur le bulletin du mois de novembre 2016. Toutefois, l’analyse des comptes bancaires tant personnels que professionnels de Monsieur [J] effectuée par l’enquêteur a révélé que cette prime n’a été versée ni au mois de novembre 2016, ni au cours de la période s’étendant du 1er septembre 2016 au 30 septembre 2017.

Le seul virement de 15 000 € au bénéfice de Monsieur [J] justifié par le relevé de comptes de la société [2] du mois de décembre 2015 a été réalisé le 11 décembre 2015, et ne pouvait dans ces conditions être pris en compte pour la détermination du salaire de référence en vue du calcul du montant des indemnités journalières.

Les explications relatives à l’abandon d’un projet d’achat d’ambulance aux fins de justifier des mouvements financiers allégués sont par ailleurs incohérentes avec les observations que Monsieur [J] a présentées en indiquant que la prime de 15 000 € a été directement versée sur le compte de son frère, également associé, au titre d’une dette.

Au vu de ces éléments, le bulletin de paie de novembre 2016 et l’attestation de salaire établie le 10 janvier 2017 communiqués à la caisse constituent des faux par altération de la vérité établis et utilisés aux fins de majorer le montant des indemnités journalières versées au titre de l’accident du travail dont Monsieur [J] a été victime.

L’établissement ou l’usage de faux est en conséquence caractérisé, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause.

En application des dispositions susvisées, tant l’indu que la pénalité sont justifiés dans leur principe et leur montant.

Il convient dès lors de condamner Monsieur [J] à payer à la [4] les sommes de 44 999,46 € au titre de l’indu et 15 000 € au titre de la pénalité financière en deniers ou quittance.

Monsieur [J] sera condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ORDONNE la jonction des instances enrôlées sous les numéros RG 19/01503 et 20/01498 ;

CONDAMNE Monsieur [W] [J] à payer à la [4] les sommes de 44 999,46 € au titre de l’indu et 15 000 € au titre de la pénalité financière en deniers ou quittance ;

DÉBOUTE Monsieur [W] [J] de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [W] [J] aux dépens ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Lyon, le 9 septembre 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

Nabila REGRAGUI Julien FERRAND