MINUTE N° :

ORDONNANCE DU : 16 Juin 2025

DOSSIER N° : N° RG 25/00375 – N° Portalis DB2H-W-B7J-2LT4

AFFAIRE : [U] [E] épouse [R], agissant en son nom personnel et en qualité de représentant légal de sa fille mineure [I] [R], [X] [R], agissant en son nom personnel et en qualité de représentant légal de sa fille mineure [I] [R] C/ Société PHARMACIE DES ROSIERS, S.A.R.L. 2G (PHARMACIE DU DAUPHIN), CPAM DU RHONE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON

ORDONNANCE DE RÉFÉRÉ

PRÉSIDENT : Madame Marie-Christine SORLIN,

Première vice-présidente

GREFFIER : Madame Sarah HUSSEIN-AGHA, lors du délibéré

Madame Valérie IKANDAKPEYE, lors des débats

PARTIES :

DEMANDEURS

Madame [U] [E] épouse [R], agissant en son nom personnel et en qualité de représentant légal de sa fille mineure [I] [R]

née le [Date naissance 1] 1973 à [Localité 10], demeurant [Adresse 6]

représentée par M^e Claire PICHON, avocat au barreau de LYON

Monsieur [X] [R], agissant en son nom personnel et en qualité de représentant légal de sa fille mineure [I] [R]

né le [Date naissance 4] 1967 à [Localité 11], demeurant [Adresse 6]

représenté par M^e Claire PICHON, avocat au barreau de LYON

DEFENDERESSES

Société PHARMACIE DES ROSIERS, dont le siège social est sis [Adresse 3]

représentée par Maître Nicolas BOIS de la SELARL RACINE LYON, avocats au barreau de LYON

S.A.R.L. 2G (PHARMACIE DU DAUPHIN), dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par M^e Marie BELLOC, avocat au barreau de LYON

CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 15]

non comparante, ni représentée

Débats tenus à l’audience du 06 Mai 2025

Notification le

à :

M^e Marie BELLOC – 1753, CCC

M^e Claire PICHON – 507, Grosse + CCC

Maître [V] [K] de la SELARL RACINE [Localité 9] – 366 CCC

+ service suivi des expertises, régie et expert (Docteur [O] [Z],

et le docteur [T] [C]), CCC x4

ELEMENTS DU LITIGE

[X] [R] et son épouse [U] [E], agissant tant en leur nom personnel qu’en qualité de représentants légaux de leur fille mineure [I] [R], née à Lyon le [Date naissance 5] 2010, ont fait assigner en référé devant le Président du tribunal judiciaire de Lyon par actes des 18 et 19 février 2025 la société 2G SELARL exploitée sous le nom commercial Pharmacie du Dauphin et la société Pharmacie des Rosiers SELARL pour voir ordonner en application de l’article 145 du Code de Procédure Civile une expertise médicale confiée à un anesthésiste-réanimateur spécialisé en pédiatrie pour déterminer si les traitements dispensés à [I] et leur suivi ont été conformes aux règles de l’art et aux données acquises de la science ou si des fautes ou des négligences ont été commises, décrire les conséquences de l’accident médical éventuel sur l’état de santé d'[I].

[I] [R] est née le [Date naissance 5] 2010 atteinte d’une atrésie pulmonaire à septum intact (APSI), anomalie congénitale diagnostiquée en anténatal et confirmée à la naissance.

Elle est suivie à l’Hôpital Femme-[Localité 13]-Enfant (HFME) dépendant des HCL.

Elle a bénéficié de plusieurs chirurgies dont une intervention de [Localité 7], consistant à connecter l’oreillette droite et l’artère pulmonaire, et elle est placée sous Previscan avec une surveillance régulière de l’INR pour l’adaptation du dosage de l’anticoagulation. Les dernières prescriptions des 21 septembre 2023 et 14 mars 2024 de dosage étaient fixées à 9 mg le soir pour un INR compris entre 2 et 2,5. Le dosage du Previscan est de 20 mg par comprimé, sécable et 4X5 mg. Il était prescrit pour atteindre le dosage de 9 mg par jour des gélules de 1mg et cp de 20mg, 9 mg par jour pour INR 2-2,5.

La Pharmacie du Dauphin ([Localité 9]) faisait fabriquer des gélules de 1 mg à la Pharmacie des Rosiers ([Localité 12]). L’INR étant devenu trop bas, il a été décidé de porter le dosage à 12 mg, avec 1/2 comprimé de Previscan 20 mg et 2 gélules de 1 mg.

Le 15 mai 2024 des douleurs son apparues au niveau du moyen fessier et une boiterie de la jambe droite et le lendemain des nausées et des céphalées, le 18 mai 2024 des hématomes spontanés sur les jambes et le 19 mai une majoration des céphalées et des nausées. Le père d'[I] a refait un INR à trois reprises, qui était supérieur à 8 et il a consulté aux urgences pédiatriques de l’HFME. Le bilan biologique a retrouvé un INR supérieur à 10, et un scanner cérébral injecté à mis en évidence un hématome sous dural frontal gauche, justifiant le transfert d'[I] en réanimation pédiatrique pour surveillance neurologique.

Il s’est avéré que les troubles de la coagulation étaient en lien avec un surdosage en AVK : la pharmacie, au lieu de dispenser des gélules de 1 mg, a dispensé des gélules de 9 mg chacune, de sorte que [I] a reçu pendant 25 jours 28 mg de Previscan par jour au lieu de 12 mg. Elle est restée en réanimation pédiatrique puis en surveillance continue pédiatrique du 19 au 27 mai 2024. Le surdosage a été traité par 10 mg de vitamine K et un saut de prise permettent de diminuer l’INR. Une anticoagulation a été introduite par Coumadine avec surveillance de l’INR toutes les 48 heures au domicile et avis cardio pédiatrique pour modification éventuel de posologie. Une IRM cérébrale de contrôle deux mois plus tard a permis de constater l’absence de séquelles neurologiques. L’erreur de dosage et de dispensation du Previscan résulte soit d’une commande erronée de la Pharmacie du Dauphin à la Pharmacie des Rosiers qui fabriquait et conditionnait les gélules, soit d’une mauvaise exécution de la commande par la Pharmacie des Rosiers.

Monsieur et madame [R] demandent donc d’organiser une expertise médicale, pour déterminer si une faute a été commise de nature à engager la responsable des pharmacies, par application de l’article L1142-1-I et des articles L5121-5 et suivants du Code de la Santé Publique.

La société 2G a déposé des conclusions par lesquelles elle formule toutes protestations et réserves sur la demande d’expertise, et sollicite la désignation d’un collège d’experts, spécialisés en pharmacologie et en anesthésie-réanimation, et propose un complément de mission.

Elle s’oppose à la mise hors de cause de la Pharmacie des Rosiers, qui disposait de l’ordonnance en sus du bon de commande, et qui lors de la fabrication du médicament destiné à [I] [R] devait surveiller le dosage du Presviscan et le respecter, et qui a pu commettre une erreur dans la livraison.

La société Pharmacie des Rosiers a déposé des conclusions par lesquelles elle sollicite sa mise hors de cause, à titre subsidiaire fait connaître ses plus expresses protestations et réserves notamment de responsabilité.

Elle n’a fait que préparer les gélules en application des ordonnances délivrées et des commentaires de la Pharmacie du Dauphin. Elle a bien préparé des gélules de 1 mg les 1er février, 16 février et 18 mars 2024. Puis au regard des ordonnances et des commentaires de la Pharmacie du Dauphin, elle a préparé des gélules de 9 mg. Il est bien précisé sur les flacons délivrés qu’il s’agit soit de gélules de 1 mg soit de gélules de 9 mg. Il incombait donc à la Pharmacie du Dauphin de vérifier le dosage sollicité à la Pharmacie des Rosiers ainsi que le traitement délivré.

Aux termes de leurs dernières conclusions, les demandeurs précisent que la Pharmacie des Rosiers devait ne dispenser que des gélules de 1 mg, conformément aux ordonnances délivrées à [I]. Elle devait vérifier la conformité de la commande de la Pharmacie du Dauphin par rapport à l’ordonnance fournie.

Régulièrement citée à personne habilitée, la CPAM du Rhône ne comparaît pas et n’a pas fait connaître le montant de ses débours.

SUR CE :

Il convient au vu de la pièce n°3 des demandeurs, constituée du compte-rendu de séjour de [I] [R] en réanimation pédiatrique et surveillance continue du 19 au 27 mai 2024, qui conclut à un surdosage traité par 10 mg de citamine K et un saut de prise permettant de diminuer l’INR et des prescriptions de Previscan objets des pièces n°4 et 5, de faire droit à la demande d’expertise en application de l’article 145 du Code de Procédure Civile. Cela va permettre de déterminer si des fautes ont été commises par les pharmacies qui ont fabriqué et délivré les gélules qui semblent avoir causé les déréglements qui ont motivé l’hospitalisation de [I] [R] avec des conséquences qui auraient pu être particulièrement graves si elle n’avait pas reçu les soins nécessaires pour y remédier.

Les deux défenderesses doivent être maintenues à la cause tant que n’ont pas été déterminées les circonstances qui ont conduit à ce surdosage administré à la jeune fille.

Les frais d’expertise doivent être avancés par les demandeurs, qui y ont seuls intérêt, dans l’attente des résultats de l’expertise ordonnée, et les dépens seront donc supportés par les époux [R].

PAR CES MOTIFS :

Statuant publiquement, par décision réputée contradictoire et en premier ressort :

Au principal renvoyons les parties à se pourvoir ainsi qu’elles aviseront mais dès à présent

ORDONNONS une mesure d’expertise et DESIGNONS pour y procéder

le docteur [O] [Z],

demeurant Institut Curie, [Adresse 16], anesthésiste réanimateur,

et le docteur [T] [C],

demeurant [Adresse 8] , pharmacologue,

experts près la cour d’appel de [Localité 14],

avec pour mission, connaissance prise de tous documents utiles, qui lui seront transmis par les parties, après les avoir convoquées ainsi que leurs conseils, de :

— prendre connaissance des dossiers et de tous documents concernant [I] [R] ;

— examiner [I] [R] en présence d’au moins un de ses représentants légaux et recueillir ses doléances ;

— décrire les affections dont [I] [R] était atteinte et les soins et prescript ions antérieurs à sa prise en charge le 19 mai 2024 ; l’état d'[I] [R] lors de sa prise en charge ;

— décrire précisément la nature des actes réalisés par la Pharmacie du Dauphin et la Pharmacie des Rosiers et leurs conséquences normalement prévisibles ;

— rechercher si les traitements dispensés et prodigués et leur suivi ont été consciencieux, attentifs, diligents et conformes aux règles de l’art et aux données acquises de la science, ou si, au contraire, des erreurs, des fautes, des maladresses ou négligences ont été commises ;

— dans la négative, indiquer la nature des manquements pouvant être reprochés aux Pharmacies du Dauphin et/ ou des Rosiers, en tenant compte d’un éventuel état antérieur, des suites normales des soins qui étaient nécessaires ou des interventions d’autres professionnels de santé, et en distinguant les éventuels manquements respectifs et leur lien de causalité avec les préjudices ;

— dire si la conduite diagnostique et thérapeutique des complications a été conforme aux règles de l’art et aux données acquises de la science ;

— dire si l’état de santé actuel d'[I] [R] est la conséquence de l’évolution prévisible de la pathologie initiale, en prenant en considération les données précises relatives à l’état de santé antérieur, ou s’il s’agit d’un accident médical ;

— indiquer les soins, traitements et interventions qui ont été nécessaires et ceux éventuellement à prévoir, en précisant leur coût, leur durée le nom du ou des praticiens et la nature des soins ;

— dire si l’état d'[I] [R] a entraîné une incapacité temporaire et en préciser les dates de début et de fin, ainsi que le ou les taux ;

— indiquer à quelle date l’état d'[I] [R] peut être considéré comme consolidé ; préciser s’il subiste une incapacité permanente partielle et, dans l’affirmative, en fixer le taux, en distinguan la part imputable aux manquements éventuellement constatés de celle ayant pour origine toute autre cause ou pathologie, eu égard notamment aux antécédents médicaux de l’intéressée ; dans le cas où cet état ne serait pas encore consolidé, indiquer si, dès à présent, une incapacité permamente partielle est prévisible et en évaluer l’importance ;

— dire si l’état d'[I] [R] est susceptible de modification en aggravation ou en amélioration; dans l’affirmative, fournir toutes précisions utiles sur cette évolution, sur son degré de probabilité et dans le cas où un nouvel examen serait nécessaire, mentionner dans quel délai ;

— décrire les souffrances physiques, psychiques ou morales endurées avant la consolidation, les évaluer selon l’échelle habituelle de sept degrés ;

— lorsque la victime allègue une répercussion dans l’exercice de sa scolarité, recueillir les doléances, les analyser, les confronter avec les séquelles retenues, en précisant les gestes rendus plus difficiles ou impossibles ;

— donner un avis sur l’existence, la nature et l’importance du préjudice esthétique, en précisant s’il est temporaire (avant consolidation) ou définitif (après consolidation) ; l’évaluer selon l’échelle habituelle de sept degrés ;

— si l’intéressée allègue l’impossibilité de se livrer à des activités spécifiques de sport et de loisir, donner un avis médical sur cette impossibilité et son caractère définitif ;

— indiquer le cas échéant si l’assistance constante ou occasionnelle d’une tierce personne (étrangère ou non à la famille) est ou a été nécessaire pour effectuer les démarches et plus généralement pour accomplir les actes de la vie quotidienne ; préciser la nature de l’aide à prodiguer et sa durée quotidienne.

FIXONS à la somme de 2000 euros le montant de la somme que les demandeurs doivent consigner au greffe de la présente juridiction dans le délai de deux mois, faute de quoi la présente désignation sera caduque soit avant le 16 août 2025.

DISONS que les experts seront saisis de leur mission dès que la consignation aura été déposée et leur impartissons un délai de huit mois pour déposer leur rapport définitif, qui sera précédé d’un pré-rapport soit avant le 16 février 2026 avec indication aux parties d’un délai pour formuler leurs observations, auxquelles ils devront répondre.

DECLARONS la présente décision commune et opposable à la CPAM du Rhône.

CONDAMNONS Monsieur et Madame [R] aux dépens.

Ainsi prononcé par Madame Marie-Christine SORLIN, Première vice-présidente, assisté de Madame Sarah HUSSEIN-AGHA, Greffier.

En foi de quoi, le Président et le greffier ont signé la présente ordonnance.

LE GREFFIER, LE PRESIDENT