Tribunal Judiciaire de Marseille, Gnal sec sociale cpam, 22 janvier 2025, n° 22/01617

TJ Marseille 22 janvier 2025

Arguments

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Accepté
Urgence des soins
La cour a constaté que les soins étaient urgents et nécessaires, justifiant ainsi l'absence de demande d'autorisation préalable.
Accepté
Justification des frais médicaux
La cour a jugé que le refus de remboursement par l'organisme n'était pas justifié, car les soins avaient été correctement documentés.
Accepté
Responsabilité des dépens
La cour a statué que la partie perdante devait supporter les dépens, conformément à l'article 696 du Code de procédure civile.

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Sur la décision

Référence :	TJ Marseille, gnal sec soc. cpam, 22 janv. 2025, n° 22/01617
Numéro(s) :	22/01617
Importance :	Inédit
Dispositif :	Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur
Date de dernière mise à jour :	25 septembre 2025
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Sur les parties

Parties :	POLE SOCIAL

Texte intégral

REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 16]

POLE SOCIAL

[Adresse 8]

[Adresse 14]

[Localité 2]

JUGEMENT N° 25/00038 du 22 Janvier 2025

Numéro de recours : N° RG 22/01617 – N° Portalis DBW3-W-B7G-2EWU

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [O] [B]

né le à [Localité 15] ( ALLEMAGNE )

[Adresse 4]

[Localité 1]

comparant en personne

c/ DEFENDEUR

Organisme [12]

[Localité 3]

comparant

DÉBATS : À l’audience publique du 20 Novembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Présidente : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : NAL Marianne

AIDOUDI Soraya

La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 22 Janvier 2025

NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en dernier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Suivant formulaire du Centre d’Enregistrement et de Révision des Formulaires Administratifs en date du 19 mai 2021 Monsieur [O] [B] a demandé à la [5] ( [11] ) la prise en charge des soins reçus en Allemagne du 17 au 19 avril 2021.

Par lettre en date du 31 janvier 2022, le [Adresse 9] ( [10] ) a refusé la prise en charge des soins au motif que les soins programmés et dispensés dans un état membre de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen étaient soumis à une autorisation préalable de l’Assurance maladie française.

Par lettre reçue le 22 mars 2022, Monsieur [O] [B] a saisi la Commission de recours amiable en contestation de cette décision de refus de prise en charge de ses soins.

Par courrier recommandé réceptionné au greffe le 16 juin 2022, Monsieur [O] [B] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille en contestation de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable.

L’affaire a été appelée à l’audience du 20 novembre 2024.

Monsieur [O] [B], présent à l’audience demande au Tribunal d’annuler la décision de refus de prise en charge de ses soins et de condamner la [13] à lui payer la somme de 1 199, 54 € .

Au soutien de ses demandes, Monsieur [O] [B] fait valoir que lors d’un séjour d’agrément en Allemagne du 17 au 19 avril 2021, il a été pris d’une violente migraine avec trouble de la vision le contraignant à consulter et à subir des examens médicaux en urgence le 19 avril 2021.

La [11], représentée par une inspectrice habilitée, demande au Tribunal de débouter Monsieur [O] [B] de l’ensemble de ses demandes et de le condamner aux dépens.

A l’appui de ses prétentions, la [11] fait valoir que Monsieur [O] [B] ne justifie pas d’une demande d’autorisation préalable pour les soins dont il a bénéficié et qu’il ne démontre pas le caractère d’urgence. Elle soutient que Monsieur [O] [B] faisait l’objet d’une surveillance.

L’affaire est mise en délibéré au 20 avril 2024.

MOTIFS

Sur la demande de prise en charge des soins réalisés du 17 au 19 avril 2021

L’article [K] 160-1 du Code de la sécurité sociale prévoit que « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles [K] 160-2, [K] 160-3 et [K] 160-3-1 » .

L’article [K] 160-2 du Code de sécurité sociale dispose que : “ I – Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III. – Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article [K] 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. ”

Il résulte de ces dispositions que, d’une part, les soins dispensés en Allemagne à un assuré ne peuvent être pris en charge que si l’intéressé a été préalablement autorisé par la Caisse.

Il résulte toutefois des dispositions de l’article [K] 160-4 du Code de la sécurité sociale que les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Ainsi, seul l’urgence peut permettre de dispenser l’assuré de former une demande d’entente préalable.

En l’espèce, il résulte des éléments du dossier que Monsieur [O] [B] a exposé des frais de radiologie le 19 avril 2021 à hauteur de 1 199, 54 € .

Il n’est pas contesté qu’aucune demande d’autorisation n’a été formée par Monsieur [O] [B] préalablement aux soins médicaux du 19 avril 2021.

Monsieur [O] [B] se prévaut de la nécessité de réaliser les soins à l’étranger et que ces derniers présentaient un caractère d’urgence.

Il résulte des attestations de la fille et du frère de Monsieur [O] [B] que lors de son séjour, il a été pris de violents maux de tête l’empêchant de conduire et que son frère, médecin, a pris la décision de lui faire passer des examens en urgence, examens qui ont permis de déceler une suspicion d’ostéoblastome.

Le compte rendu établi le Docteur [K] [X], Directeur médical de la clinique, indique que Monsieur [O] [B] s’est présenté avec des algies de la face côté droit et une déficience visuelle survenue à l’œil droit et que pour plus de précisions, une imagerie d’urgence avec tomodensitométrie et Imagerie par Résonance Magnétique pour une masse intracrânienne.

La circonstance que les attestations émanent des proches de Monsieur [O] [B] et que les examens ont été réalisés dans l’établissement dans lequel le frère de ce dernier exerce ne permet pas de remettre en cause la réalité des soins et leur caractère urgent.

En outre, s’il résulte du compte rendu d’Imagerie par [17] du 25 octobre 2022 que Monsieur [O] [B] avait déjà bénéficié d’une Imagerie par Résonance Magnétique en 2017 et faisait l’objet d’une surveillance, cet élément n’est pas de nature à remettre en cause le caractère soudain des maux de tête ressentis lors de son séjour du 17 au 19 avril 2021 et la nécessité de bénéficier de soins en urgence.

Il y a donc lieu de constater que Monsieur [O] [B] fait la démonstration de la nécessité et de l’urgence des soins dont il a bénéficié entre le 17 et le 19 avril 2022, de sorte qu’il n’était pas tenu de solliciter une demande d’autorisation préalable.

Dans la mesure où l’autorisation préalable n’était pas nécessaire et que Monsieur [O] [B] a adressé les factures détaillées des soins au [10], le refus de ce dernier de prendre en charge les soins n’était pas justifié.

Dans ces conditions, il sera fait droit à la demande de Monsieur [O] [B] de remboursement des soins et la [11] sera condamnée au versement de la somme de 1 199, 54 € au titre des soins médicaux des 17 au 19 avril 2021.

Sur les demandes accessoires

L’article 696 du Code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, les dépens seront mis à la charge de la [7].

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, après en avoir délibéré, par jugement contradictoire en dernier ressort.

Déclare le recours de Monsieur [O] [B] recevable ;

Condamne la [6] à verser à Monsieur [O] [B] la somme de 1 199, 54 € au titre des soins reçus en Allemagne du 17 au 19 avril 2021 ;

Condamne la [7] aux dépens de la procédure ;

Dit qu’un pourvoi en cassation peut être formé dans un délai de deux mois à compter de la notification du présent jugement.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE

Notifié le :