REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 13]

POLE SOCIAL

[Adresse 6]

[Adresse 12]

[Localité 1]

JUGEMENT N° 25/04869 du 18 Décembre 2025

Numéro de recours : N° RG 23/00602 – N° Portalis DBW3-W-B7H-3EQE

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [G] [J]

[Adresse 4]

[Localité 2]

comparante en personne

c/ DEFENDEUR

Organisme [10]

[Localité 3]

comparant

DÉBATS : À l’audience publique du 20 Mai 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : DEPARIS Eric, Vice-Président

Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine

DICHRI Rendi

La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 18 Décembre 2025

NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en premier ressort

Recours n° 23/00602

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 2 juin 2022, Madame [G] [J] a présenté, par l’intermédiaire de son médecin Oto-Rhino-Laryngologie, le Docteur [I] [Z], une demande d’entente préalable auprès de la [5] ( ci-après la [9] ou la Caisse ) concernant la prise en charge d’une rhinoseptoplastie, coté « GAMA016 » selon la Classification Commune des Actes Médicaux ( [7] ) .

Suite à l’avis défavorable du Médecin conseil, par courrier en date du 30 août 2022, la [11] a notifié à Madame [G] [J] sa décision de refus de prise en charge de cette intervention chirurgicale.

Madame [G] [J] a saisi la Commission médicale de recours amiable de la Caisse en contestation de cette décision ; laquelle, dans sa séance du 3 janvier 2023, a confirmé le refus de prise en charge.

Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception expédiée le 24 février 2023, Madame [G] [J] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contre la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable du 3 janvier 2023.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 20 mai 2025.

Madame [G] [J], comparante en personne, demande au Tribunal de faire droit à sa demande de prise en charge de l’intervention chirurgicale litigieuse.

Elle indique que contrairement à ce qu’énonce la Commission Médicale de Recours Amiable elle n’a pas subi d’intervention chirurgicale et qu’elle n’a jamais été convoqué ni entendu par cette Commission pour lui exposer l’impact des difficultés respiratoires sur sa vie.

La [11], représentée par une inspectrice juridique, soutenant oralement ses dernières conclusions, sollicite, à titre principal, que soit ordonnée une expertise médicale sur la prise en charge de la rhinoseptoplastie selon les conditions de l’acte GAMA016 de la [7], et à titre subsidiaire, de confirmer la décision de refus de prise en charge de cette intervention chirurgicale.

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions déposées par les parties à l’audience reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

Le jugement de l’affaire est mis en délibéré au 18 décembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La recevabilité du recours de Madame [G] [J] n’est pas contesté par la [11].

En outre, celui- ci a été fait dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision de la [8] conformément aux dispositions de l’article R. 142-1-A du Code de la sécurité sociale.

En conséquence, il convient de le déclarer recevable.

Sur la demande de prise en charge d’un acte chirurgical

L’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale dispose que la prise en charge ou le remboursement de l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.

L’acte objet du litige est coté « GAMA016 » dans la [7] sous l’intitulé « Rhinoseptoplastie avec ostéotomie et autogreffe de cartilage de septum nasal » . Elle prévoit qu’il est soumis à une demande d’entente préalable.

La cotation dispose que l’acte est pris en charge en cas d’indication de troubles fonctionnels ou malformations : séquelles de fente labioalvéolaire et autres malformations nasales, problèmes de ventilation liée à la valve nasale, séquelles de traumatisme nasal ( ensellure, déviation ).

La Commission Médicale de Recours Amiable a motivé sa décision par le fait que la déviation de la cloison nasale n’est pas responsable de troubles respiratoires sévères ni de suivi psychologique.

Dans son avis du 24 août 2022, le Médecin – conseil de la Caisse note que la photo des narines symétriques pyralide est un peu dévié à droite et une pointe nasale large et une légère déviation vers la droite à partir de l’extrémité distale des Os Propres du Nez. Enfin, il indique que la pathologie sinusienne intercurrente participe à la symptomatologie.

Dans le formulaire d’entente préalable le Docteur [I] [Z], Oto-Rhino-Laryngologie, avait fait part d’antécédent de traumatisme nasal dans l’enfance entrainant une déviation de l’arête nasale et une déviation importante de la cloison. Il notait également une gêne respiratoire importante.

Dans un certificat médical établi le 11 juillet 2022, il précisait que Madame [G] [J] présentait une cloison nasale nettement déviée suite à un traumatisme nasal dans l’enfance et que sa respiration est donc touchée et elle a du mal à respirer.

Les radiographies réalisées lors d’un scanner des sinus le 18 mars 2022 montre effectivement une déformation de la cloison nasale.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que Madame [G] [J] présente une déviation de la cloison nasale vers la droite, ce que la [11] ne conteste pas.

En outre, la Caisse ne remet pas en cause l’avis du Docteur [I] [Z] qui indique que Madame [G] [J] présente un gène respiratoire.

Or, ces séquelles et gènes font partie des conditions de prise en charge de l’intervention chirurgicale telle que décrite dans l’acte « GAMA016 » de la [7].

En conséquence, il convient de faire droit à la demande de prise en charge par l’assurance maladie de l’intervention chirurgicale sollicitée par Madame [G] [J].

Sur les dépens

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, les dépens de l’instance seront supportés par la [11], partie perdante.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉCLARE recevable le recours de Madame [G] [J] ;

DIT que la rhinoseptoplastie avec ostéotomie et autogreffe de cartilage de septum nasal faisant l’objet de la demande d’entente préalable du 2 juin 2022 au titre d’un acte coté « GAMA016 » doit être prise en charge par l’assurance maladie ;

En conséquence,

ENJOINT à la [5] de prendre en charge cette intervention chirurgicale ;

CONDAMNE la [5] aux dépens de l’instance ;

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

Notifié le :