TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 11]

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[Adresse 10]

[Adresse 3]

[Localité 4]

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Pôle Social

MINUTE n°

N° RG 24/00813 – N° Portalis DB2G-W-B7I-JAS4

EA

République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 17 DECEMBRE 2025

Dans la procédure introduite par :

Madame [B] [R]

demeurant [Adresse 1]

non comparante

— partie demanderesse -

A l’encontre de :

[8]

dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par Maître Manuella FERREIRA, avocate au barreau de STRASBOURG, comparante

— partie défenderesse -

Le Tribunal composé de :

Président : Claire ROUSSEAU, Juge

Assesseur : Bernard BAUDE, Représentant des Employeurs et travailleurs indépendants

Assesseur : Bolam HADJI, Représentant des salariés

Greffier : Emilie ABAD, Greffière

En présence d'[H] [T], attachée de justice lors des débats

Jugement réputé contradictoire en premier ressort

Après avoir à l’audience publique du 23 octobre 2025, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [B] [R] a sollicité le renouvellement de la prise en charge au titre des affections de longue durée (ALD) exonérantes hors liste pour une sarcoïdose à compter du 08 janvier 2024 auprès de la [5] ([7]) du Haut-Rhin.

Par courrier du 05 mars 2024, la Caisse lui a notifié un refus au motif que la prolongation de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’ALD hors liste n’était plus justifiée.

Le 13 mai 2024, Madame [R] a saisi la Commission médicale de recours amiable ([6]) de la Caisse en contestation de ce refus.

En séance du 26 juillet 2024, la [6] a confirmé le refus de prise en charge au motif que Madame [R] n’était pas atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Par une requête déposée directement au greffe le 14 octobre 2024, Madame [R] a saisi le tribunal d’une contestation à l’encontre de la décision de la Caisse après avis de la [6] du 26 juillet 2024.

En conséquence, l’affaire a été appelée à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse du 23 octobre 2025 à laquelle, à défaut de conciliation possible, elle a été plaidée.

Madame [B] [R] n’a pas comparu à l’audience, excusant son absence pour des raisons de santé dans un courriel du 23 octobre 2025.

Elle a par ailleurs indiqué maintenir sa position à savoir contester la décision de la [7] concernant le refus de renouvellement de l’ALD. Elle a expliqué souffrir d’une maladie auto-immune, voir régulièrement des médecins et pratiquer de nombreux examens.

Madame [R] a demandé au tribunal de lui accorder l’ALD.

La [9] était régulièrement représentée par son conseil comparant. Ce dernier a indiqué reprendre ses conclusions du 25 mars 2025 dans lesquelles, il est demandé au tribunal de :

— Constater que Madame [R] ne peut prétendre à la prolongation de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste, le Médecin-conseil ayant considéré qu’elle ne remplissait pas les critères le permettant ;

— Confirmer en conséquence le bien-fondé de la décision de la Caisse de refus de prolongation du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste du 05 mars 2024 ;

— Débouter Madame [R] de toutes ses demandes.

Pour un plus ample exposé des faits de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l’audience conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

La valeur en litige étant indéterminée, il y a lieu de statuer par jugement réputé contradictoire rendu en premier ressort.

L’affaire a été mise en délibéré au 17 décembre 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La motivation des décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables mentionnés à l’article L.142-4 sont notifiés aux intéressés par tout moyen conférant date certaine à la notification.

En application de l’article R.142-1-A III du code de la sécurité sociale, s’il n’en est pas disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, Madame [R] a saisi la Commission médicale de recours amiable par courrier du 13 mai 2024 et cette dernière a rendu son avis en séance du 26 juillet 2024. La [7] a notifié à Madame [R] sa décision après avis de la [6] par courrier du 13 août 2024.

L’assurée a ensuite saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Mulhouse par requête déposée directement au greffe le 14 octobre 2024, soit dans les délais impartis par les textes.

Le recours est donc recevable.

Sur la demande principale

A titre liminaire, il convient de rappeler qu’il existe deux types d’affections longue durée (ALD) :

— Les ALD relevant de l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale ;

— Les ALD dites « hors liste ».

L’article D.160-4 liste les affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie.

Il peut également y avoir des ALD dites « hors liste ». En effet, en vertu de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Madame [R] sollicite à ce jour le renouvellement de son ALD, indiquant qu’elle poursuit un traitement médicamenteux avec un coût important.

Au soutien de ses prétentions, Madame [R] produit plusieurs courriers, comptes-rendus et résultats médicaux qui démontrent, selon elle, la nécessite de renouveler son ALD.

De son côté, la [9] reprend l’argumentaire de la [6] et du médecin-conseil de la caisse en affirmant que les traitements suivis par Madame [R] ont un coût mensuel de moins de 50 euros (selon posologie et dosage des spécialistes). La caisse ajoute que ces frais sont déjà pris en charge à 90% en dehors du renouvellement de l’ALD.

Il apparait à la lecture des pièces du dossier que Madame [R] entrait à un moment donné, dans les critères cumulatifs précisés par l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale et qu’elle a ainsi pu bénéficier d’une « ALD hors liste » suite au diagnostic de sa maladie et en raison des nombreux examens et bilans nécessaires initialement.

Or actuellement Madame [R] bénéficie uniquement d’un suivi annuel en médecine interne pour une sarcoïdose avec atteinte médiastino-pulmonaire, ORL, cutanée, articulaire et ophtalmologie selon les pièces produites, en particulier le certificat médical du 03 octobre 2024 du Docteur [F].

Cette pathologie ne relève pas de l’article D.160-4 précité. De plus Madame [R] ne produit pas de prescription médicale attestant qu’elle suit une thérapie couteuse.

A l’instar des éléments retenus par la [6] et du médecin-conseil de la [7] dans son argumentaire du 20 mars 2025, le tribunal estime que ceux-ci ne permettent pas de conclure au fait que Madame [R] est atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, non inscrite sur la liste des 30 maladies de l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

En conséquence, le tribunal décide de débouter Madame [B] [R] de sa demande de renouvellement de l’ALD.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, Madame [B] [R], qui succombe, supportera la charge des dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement par jugement réputé contradictoire rendu en dernier ressort par mise à disposition au greffe :

DÉCLARE recevable le recours introduit par Madame [B] [R] contre la décision de la [9] rendue le 13 août 2024 après avis de la [6] du 26 juillet 2024 ;

DIT que Madame [B] [R] ne remplit pas les conditions des articles L.160-14 et D.160-4 du code de la sécurité sociale ;

CONFIRME que Madame [B] [R] ne peut de ce fait prétendre à la prolongation de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste ;

DEBOUTE Madame [B] [R] de l’intégralité de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [B] [R] aux dépens ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 17 décembre 2025 après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.

La greffière La présidente

NOTIFICATION :

— copie aux parties par LRAR + avocat par LS

— formule exécutoire défendeur

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