TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE

03 Avril 2026

N° RG 22/00845 – N° Portalis DB3R-W-B7G-XR4D

N° Minute : 26/00692

AFFAIRE

[O] [I] [E]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDERESSE

Madame [O] [I] [E]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparante

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Division du contentieux

[Localité 3]

représentée par Mme [Q] [V], munie d’un pouvoir régulier

***

L’affaire a été débattue le 26 Janvier 2026 en audience publique devant le tribunal composé de :

Sarah PIBAROT, Vice-Présidente

Bertrand ITIER, Assesseur, représentant les travailleurs salariés

Karine RIES, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Stéphane DEMARI, Greffier.

JUGEMENT

Prononcé en dernier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée du 26 janvier 2022, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine a notifié à Mme [O] [I] [E] des faits justifiant l’engagement d’une procédure des pénalités financières.

Par courrier du 21 avril 2022, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine a adressé à Mme [I] [E] une notification d’indu à hauteur de 1.912,22 euros.

Par un deuxième courrier du même jour, elle lui a notifié une pénalité financière d’un montant de 480 euros.

Mme [I] [E] a saisi la commission de recours amiable par courrier du 3 mai 2022 en contestation de la notification d’indu.

Par requête du 4 mai 2022, Mme [I] [E] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre en contestation de la pénalité financière et de l’indu.

L’affaire a été appelée à l’audience du 26 janvier 2026, à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

A l’audience, Mme [I] [E] demande au tribunal de :

— revoir l’indu pour qu’il soit limité à deux journées d’indemnités journalières au lieu de 25 journées, et demande donc le remboursement de 956,11 euros ;

— annuler la pénalité financière de 480 euros.

Elle explique qu’alors qu’elle était en arrêt maladie, elle a eu deux rendez-vous relatifs à la vente de part de sa péniche (où elle réside) les 8 et 11 mars 2019, et que cela ne constitue pas une activité professionnelle. Elle reconnait en revanche avoir loué sa péniche durant deux journées (et non pas 25 journées) et avoir séjourné à deux reprises en Espagne.

Par ses conclusions soutenues à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine demande au tribunal de :

— débouter Mme [I] [E] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

— la condamner aux entiers dépens.

Elle indique que le non-respect des règles durant l’arrêt maladie de Mme [I] [E] entraine la possibilité pour la caisse de demander le remboursement de l’intégralité des indemnités journalières. Elle ajoute que la pénalité est justifiée dès lors que Mme [I] [E] a perçu une rémunération issue de l’activité réalisée pendant son arrêt de travail.

Il est fait référence aux écritures déposées à l’audience pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions, en application de l’article 455 du code de procédure civile.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 3 avril 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien-fondé de l’indu

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose que l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

En vertu de l’article L. 323-6 du même code :

Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.

En l’espèce, il est établi que Mme [I] [E], a, pendant son arrêt de travail indemnisé du 25 février 2019 au 4 octobre 2019, effectué des activités qui sont non autorisées dans ce cadre :

— elle a réalisé des actes de gestion les 8 et 11 mars 2019 (rendez-vous dans le cadre de la société civile) ;

— elle a loué sa péniche pendant deux journées les 6 et 29 juin 2019 ;

— elle a séjourné en dehors du territoire national, en Espagne, du 6 au 12 avril 2019 puis du 30 septembre au 2 octobre 2019.

La jurisprudence retient que la CPAM peut solliciter la restitution des indemnités journalières sur la période d’arrêt de travail lorsque l’assuré n’a pas respecté ses obligations, sans avoir à démontrer le caractère continu des activités non autorisées réalisées.

En l’occurrence, le tribunal relève que Mme [I] [E] s’est livrée à des activités non autorisées à plusieurs reprises et tout au long de son arrêt de travail. La caisse lui a demandé la restitution des indemnités journalières sur les différentes périodes concernées, ce qui est conforme aux dispositions du code de la sécurité sociale.

Ainsi, il n’y a pas lieu à revoir le montant des indemnités journalières réclamées par la caisse et déjà remboursées par Mme [I] [E].

Celle-ci sera déboutée de sa demande de remboursement d’une partie de l’indu, qui est bien-fondé dans sa totalité.

Sur la pénalité financière

L’article L. 114-7-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige prévoit que :

I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

L’article R. 147-11 du même code dispose que :

Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’État, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

L’article R. 114-14 du même code énonce que le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés dans les conditions de l’article L. 114-17, soit dans la limite de 70 % des sommes indûment versées ou qui auraient pu l’être par l’organisme, jusqu’à quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, forfaitairement jusqu’à quatre fois le plafond, en tenant compte notamment de leur caractère intentionnel ou répété, du montant et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés.

Il en résulte que la pénalité financière peut être fixée, selon la gravité des faits, entre un dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale, de 3.428 euros au 1er janvier 2022 (soit une somme minimale de 342,80 euros), à 300% du montant des sommes concernées.

En l’espèce, Mme [I] [E] se voit reprocher une fraude correspondant à une activité rémunérée réalisée les 6 et 29 juin 2019, à savoir la location de sa péniche, pour un chiffre d’affaires de 2.000 euros.

La caisse a fait usage du droit de communication auprès des banques de Mme [I] [E], lui permettant d’établir ces faits. Mme [I] [E] les reconnait et explique avoir loué sa péniche à la Fondation Alzheimer pour un tournage, ce dont elle justifie.

Compte-tenu de l’activité réalisée, constituant une fraude au regard des revenus qui en sont issus, mais dont la nature est d’une faible gravité, il y a lieu de revoir la pénalité prononcée à l’égard de Mme [I] [E] et de la fixer à un montant de 350 euros.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il convient de condamner Mme [I] [E] aux dépens de l’instance, dès lors qu’elle succombe.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

DÉBOUTE Mme [O] [I] [E] de sa contestation de l’indu de 1.912,22 euros notifié le 21 avril 2022 ;

DÉBOUTE Mme [O] [I] [E] de sa demande d’annulation de la pénalité financière de 480 euros notifiée le 21 avril 2022 ;

FIXE la pénalité financière à la somme de 350 euros ;

CONDAMNE Mme [O] [I] [E] aux entiers dépens.

Et le présent jugement est signé par Sarah PIBAROT, Vice-Présidente et par Stéphane DEMARI, Greffier, présents lors du prononcé.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,