TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 23/00884 – N° Portalis DBX2-W-B7H-KG2J

N° Minute :

AFFAIRE :

[P] [N]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[P] [N]

et à

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

la SELARL BÉNÉDICTE ANAV-ARLAUD

Le

JUGEMENT RENDU

LE 12 DECEMBRE 2024

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDEUR

Monsieur [P] [N], demeurant [Adresse 2]

représenté par la SELARL BÉNÉDICTE ANAV-ARLAUD, avocats au barreau d’AVIGNON substitué par Maître Hélène MALDONADO, avocat au barreau de Nîmes

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD, dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Madame [H] [Z], selon pouvoir du Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard, Monsieur [O] [D], en date du 09 octobre 2024

Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Didier CHAPELLIER, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de André HESS, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 10 Octobre 2024, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 12 Décembre 2024, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Didier CHAPELLIER, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de André HESS, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

Le 6 juillet 1996, Monsieur [P] [N] a été victime d’un accident de trajet qui a été pris en charge au titre de la législation relative aux risques professionnels par la caisse primaire d’assurance maladie du Gard (la caisse ou la CPAM du Gard) sur la base d’un certificat médical initial daté du 8 juillet 1996 et mentionnant un « traumatisme de l’épaule droite avec douleur à la palpation du moignon » ; une « entorse de la cheville gauche avec arrachement osseux à la radio » et une « immobilisation plâtrée de la cheville gauche ».

L’état de santé de Monsieur [P] [N], en rapport avec son accident de trajet, a été considéré comme guéri à la date du 28 juillet 1996.

Par certificat médical en date du 14 janvier 2020 mentionnant les lésions suivantes : « apparition nouvelle lésion (tendinite coiffe rotateur (sub scapulaire, supra épineux), enthésopathie du sous épineux et lésion du bourrelent glénoïdien) de l’épaule droite sur lésion coiffe des rotateurs initiale opéré deux fois en 1996 et 2000 », Monsieur [P] [N] a sollicité la prise en charge de sa rechute.

Par décision en date du 21 février 2020, la médecin conseil près la CPAM du Gard a émis un avis favorable à la prise en charge de la rechute.

Par courrier en date du 7 février 2023, la CPAM du Gard a informé Monsieur [P] [N] que son état de santé – en rapport avec la rechute du 14 janvier 2020 – serait considéré comme consolidé à la date du 28 février 2023.

Par courrier en date du 3 mars 2023, la CPAM du Gard a informé Monsieur [P] [N] qu’un taux d’incapacité permanente partielle fixé à 55% lui avait été attribué.

Ce taux était en considération des éléments médicaux suivants :

« Aggravation considérable de séquelles d’un traumatisme de l’épaule droite, latéralité dominante, consistant en des douleurs intenses neuropathiques, un blocage complet irréductible de l’épaule avec omoplate bloquée et blocage secondaire du poignet en position neutre consécutif à un syndrome épaule main post algodystrophique très intense. »

Par courrier réceptionné par la commission le 24 avril 2023, Monsieur [P] [N] a saisi la commission médicale de recours amiable d’Occitanie en contestation de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard lui ayant attribué un taux d’incapacité permanente partielle fixé à 55%.

Ladite commission n’a pas rendu de décision explicite.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 24 octobre 2023, reçu au greffe le 27 octobre 2023, Monsieur [P] [N] a saisi, par l’intermédiaire de son conseil, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable d’Occitanie.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 7 mars 2024.

Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles il s’est expressément référé, Monsieur [P] [N], demande au tribunal de :

A titre principal :Annuler la décision de la CPAM du Gard du 3 mars 2023 ainsi que la décision implicite de rejet de la CMRA ; Juger que son taux d’incapacité permanente partielle en lien avec l’accident du travail du 6 juillet 1996 est de 80%, et que ce taux doit être pondéré d’un coefficient socio-professionnel de 5% ; Condamner la CPAM à lui payer la somme de 1500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens ;

A titre subsidiaire : Ordonner avant-dire droit une expertise médicale judiciaire et désigner tel médecin expert qu’il plaira avec pour mission d’évaluer son taux d’incapacité permanente à la date du 1er mars 2023, en lien avec l’accident du travail du 6 juillet 1996 ; Juger que les frais d’expertise seront mis à la charge de la CNAM ; Surseoir à statuer sur le surplus.

Au soutien de ses prétentions, il fait essentiellement valoir que depuis l’accident du travail dont il a été victime, son état de santé ne cesse de se dégrader.

Monsieur [P] [N] souligne qu’il subit un déficit fonctionnel très important, privé en pratique de l’usage de son bras droit (membre dominant) et supportant des douleurs permanentes très importantes.

Il en déduit que le taux reconnu par la CPAM apparait en contradiction avec la gravité de son état.

L’assuré souligne enfin que le Docteur [I], médecin spécialiste qu’il a sollicité, a estimé dans son rapport circonstancié et après avoir pris connaissance de son entier dossier médical, que ses séquelles justifiaient un taux d’incapacité permanente partielle de 80% en référence au barème spécifique des AT/MP, outre attribution d’un coefficient socio-professionnel.

Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard, représentée par l’un de ses salariés, demande au tribunal de :

A titre principal : Confirmer la décision prise à l’égard de Monsieur [P] [N], fixant à 55% le taux d’incapacité permanente au titre de la rechute du 14 janvier 2020, consécutive à l’accident du travail du 6 juillet 1996 ; Constater que l’assuré ne rapporte pas la preuve d’un préjudice socio-professionnel, en lien direct et exclusif au titre de la rechute du 14 janvier 2020, consécutive à l’accident du travail du 6 juillet 1996 ; Dire qu’aucune majoration au titre d’une incidence socio-professionnelle n’est justifiée au titre de la rechute du 14 janvier 2020, consécutive à l’accident du travail du 6 juillet 1996 ; Débouter Monsieur [P] [N] de l’ensemble de ses demandes ;

A titre subsidiaire : Rejeter la demande d’expertise médicale ; Ordonner une mesure de consultation médicale ;

En tout état de cause : Rejeter la demande de condamnation au paiement de la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, elle fait essentiellement valoir que le médecin conseil a fixé le taux d’incapacité permanente à 55% (attribué à Monsieur [P] [N]), pour l’indemnisation des séquelles imputables à l’accident du travail du 6 juillet 1996, suite à la rechute du 14 janvier 2020 consolidée le 28 février 2023.

La caisse précise que ce taux de 55% résulte de la combinaison de l’ensemble des facteurs énumérés par l’article L434-2 du code de la sécurité sociale et qu’il n’y a pas lieu de distinguer entre le taux médical et le taux professionnel.

Sur l’attribution d’un taux professionnel, elle fait valoir qu’il appartient à l’assuré de prouver qu’il lui est impossible de se reclasser ou de réapprendre un métier compatible avec son état de santé, faute de quoi, l’indemnisation de ces préjudices doit être, selon elle, écartée.

L’organisme social en déduit qu’elle estime avoir fixé le taux en parfaite conformité avec les préconisations du barème.

S’agissant de la demande d’expertise médicale formulée par Monsieur [P] [N], la caisse soutient enfin que si le tribunal s’estime insuffisamment informé, il ne pourra que rejeter la demande d’expertise médicale au profit d’une mesure de consultation médicale.

Par jugement en date du 16 mai 2024, le tribunal a ordonné une consultation médicale confiée au Docteur [M] [B] pour évaluer le taux d’incapacité permanente de Monsieur [P] [N].

Le médecin consultant a rendu son rapport le 30 juillet 2024.

L’affaire a été rappelée à l’audience qui s’est tenue le 10 octobre 2024.

Monsieur [P] [N], représenté par son conseil, demande au tribunal de :

A titre principal :

Annuler la décision de la CPAM du Gard du 3 mars 2023 ainsi que la décision implicite de rejet de la CMRA ;Fixer le taux d’incapacité permanente de Monsieur [P] [N] découlant de l’accident du travail du 6 juillet 1996 à 80 % à la date du 1er mars 2023 et ajouter un coefficient socioprofessionnel de 5 % ;

A titre subsidiaire :

Fixer le taux d’incapacité permanente de Monsieur [P] [N] découlant de l’accident du travail du 6 juillet 1996 à 70 % à la date du 1er mars 2023 et ajouter un coefficient socioprofessionnel de 5 % ;

En tout état de cause :

Condamner la CPAM de [Localité 3] à le rétablir dans ses droits avec effet rétroactif au 1er mars 2023 ;Condamner la CPAM de [Localité 3] à lui payer la somme de 1500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, il expose que son taux d’incapacité permanente a été sous-évalué, confirmé par le rapport du médecin consultant qui retient un taux d’incapacité permanente partielle à 70 %.

Toutefois, il estime que son taux d’incapacité permanente partielle doit être portée à 80 % à titre principal au regard de l’étendue et de la gravité des séquelles qu’il présente, et à titre subsidiaire que ledit taux doit être fixé à 70 %.

Il prétend également que le taux médical doit être majoré d’un coefficient professionnel au motif que son état de santé a une incidence professionnelle et sociale importante, observant que ses activités professionnelles, loisirs, culturelles et sportives sont limitées. Il ajoute qu’il n’exerce plus d’activité professionnelle depuis des années et fait état du bénéfice de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé.

Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard, demande au tribunal de :

À titre principal :

Confirmer la décision prise à l’égard de Monsieur [P] [N] fixant à 50 % le taux d’incapacité permanente au titre de la rechute du 14 janvier 2020, consécutive à l’accident du travail du 6 juillet 1996 ;Rejeter l’ensemble des demandes Monsieur [P] [N] ;

À titre subsidiaire :

Ordonner une nouvelle consultation médicale.

Au soutien de ses prétentions, elle expose notamment que son médecin conseil a maintenu un taux d’incapacité de 50 % pour le blocage de l’épaule droite dominante après avoir pris connaissance du rapport du médecin consultant, estimant que les séquelles présentées par l’assuré ne justifient pas de l’octroi d’un taux de 70 %.

Elle estime que ce taux résulte de la combinaison de l’ensemble des facteurs énumérés par l’article L 434-2 du code de la sécurité sociale, dès lors il n’y a pas lieu de distinguer entre le taux médical et le taux professionnel.

Elle ajoute que Monsieur [P] [N] ne justifie pas le bien-fondé de l’octroi d’un taux professionnel, ne rapportant pas la preuve d’une perte d’emploi ou d’un préjudice économique, en relation directe et certaine avec l’accident du travail.

L’affaire a été mise en délibéré au 12 décembre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le taux d’incapacité permanente

Aux termes de l’article L.434-2 du code de la sécurité sociale :

« Le taux de l’incapacité permanente est déterminé d’après la nature de l’infirmité, l’état général, l’âge, les facultés physiques et mentales de la victime ainsi que d’après ses aptitudes et sa qualification professionnelle, compte tenu d’un barème indicatif d’invalidité […]. ».

L’attribution d’un coefficient professionnel est conditionnée à la preuve d’une incidence professionnelle de l’accident du travail. Il n’y a lieu à majoration du taux médical qu’en cas de preuve de ce que la perte d’emploi ou le préjudice économique sont en relation directe et certaine avec l’accident du travail.

L’article 263 du code de procédure civile prévoit que « l’expertise n’a lieu d’être ordonnée que dans le cas où des constatations ou une consultation ne pourraient suffire à éclairer le juge ».

Suivant l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale, « la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée ».

Il est de jurisprudence constante que le juge doit se prononcer sur l’ensemble des éléments concourant à l’appréciation du taux d’incapacité permanente et qu’il ne peut refuser de prendre en compte l’existence de séquelles au motif qu’aucune décision de la caisse ne reconnaît leur imputabilité à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle.

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard a notifié à Monsieur [P] [N] un taux d’incapacité partielle permanente de 55 % sur avis de son médecin conseil pour « Aggravation considérable de séquelles d’un traumatisme de l’épaule droite, latéralité dominante, consistant en des douleurs intenses neuropathiques, un blocage complet irréductible de l’épaule avec omoplate bloquée et blocage secondaire du poignet en position neutre consécutif à un syndrome épaule main post algodystrophique très intense. ».

La commission médicale de recours amiable Occitanie n’a pas rendu de décision explicite de sorte qu’il n’est pas possible de connaitre la motivation du rejet du recours de Monsieur [P] [N].

Le médecin consultant dans son rapport a notamment conclu :

« Impotence complète du MSD – membre supérieur droit dominant – qui est non fonctionnel

Syndrome dépressif réactionnel

Syndrome régional douloureux complexe

(…)

70 % tenant compte du retentissement fonctionnel, psychologique, des contraintes du traitement, du retentissement algique en référence au barème accident du travail de l’assurance maladie.

(…)

Tableau d’exclusion du membre supérieur droit équivalent a une amputation avec en sus les contraintes de la gêne induite par un membre inutilisable ».

Les conclusions du médecin consultant sont claires, étayées, et précises.

Elles prennent en compte l’existence d’une impotence complète du membre supérieur droit dominant, majoré par un syndrome dépressif réactionnel et un syndrome douloureux complexe.

La caisse produit un nouvel avis de son médecin conseil suite au rapport rendu par le médecin consultant qui relève notamment qu’il convient de tenir compte de l’évolution pour leur propre compte de pathologies dégénératives, tel que la capsulite rétractile, et que l’état dépressif de l’assuré n’a pas été déclaré dans le cadre de l’accident du travail et ne peut donc être pris en compte dans le cadre des séquelles, et qu’en outre les taux d’évaluation des séquelles articulaires et limitations fonctionnelles prennent en compte la souffrance endurée et ses conséquences en dehors d’une pathologie psychiatrique directement rattachable au fait accidentel, sous réserve qu’elles soient déclarées. Il en conclut que l’assuré ne présentait qu’une épaule droite bloquée côté dominant.

Il convient de relever que le médecin consultant ne relève pas dans son rapport l’existence d’un état antérieur évoluant pour son propre compte, ni n’impute au moins partiellement ledit état aux lésions et pathologies présentées par l’assuré ; qu’en outre le syndrome dépressif identifié est réactionnel à la pathologie présentée – impotence du bras – de sorte qu’elle constitue une séquelle rattachable à l’accident du travail survenu. Ladite séquelle ne peut pas être exclue de l’appréciation du taux d’incapacité permanente, dès lors que le tribunal est tenu de prendre en compte l’intégralité des séquelles présentées par l’assuré résultant de l’accident du travail survenu à la date de consolidation, nonobstant l’absence de déclaration de ladite pathologie auprès de la caisse. Enfin, la prise en compte par le barème des souffrances endurées au titre des séquelles articulaires et limitations fonctionnelles présentées par l’assuré ne suffisent pas à indemniser le syndrome douloureux complexe relevé par le médecin consultant et l’état dépressif de l’assuré.

La caisse n’apporte par ailleurs aucun élément nouveau de nature à remettre en cause ses conclusions.

De son côté, l’assuré ne justifie pas du bien-fondé de la majoration du taux d’incapacité médicale au-delà des conclusions du médecin consultant.

Dès lors, il y a lieu de fixer le taux d’incapacité médicale à 70 %.

Sur l’attribution d’un coefficient professionnel, l’assuré soutient que son état de santé a une incidence professionnelle et sociale importante, observant que ses activités professionnelles, loisirs, culturelles et sportives sont limitées.

Force est de constater qu’il ne produit à l’appui de ses dires aucun élément de nature à établir l’existence de l’incidence professionnelle alléguée.

En outre, il convient de rappeler que le coefficient professionnel n’a pas vocation à indemniser l’incidence sociale des séquelles alléguées.

Monsieur [P] [N] ne peut donc prétendre à une majoration du taux médical par l’octroi d’un taux professionnel.

En conséquence, le taux d’incapacité permanente de Monsieur [P] [N] sera fixé à 70 %.

Sa demande d’octroi d’un coefficient professionnel de 5 % sera rejetée.

De manière subséquente, ses autres demandes d’octroi d’un taux d’incapacité permanente à 80 % majoré par un coefficient professionnel à 5 % seront rejetées.

Sur les autres demandes

La caisse primaire d’assurance maladie du Gard qui succombe sera condamnée aux entiers dépens.

L’équité ne recommande pas de faire application de l’article 700 du code de procédure civile, la demande formée par Monsieur [P] [N] sur ce fondement sera rejetée.

Les autres demandes formulées, plus amples ou contraires, seront rejetées.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

FIXE le taux d’incapacité permanente partielle de Monsieur [P] [N] résultant des séquelles de la d rechute du 14 janvier 2020 consécutive à l’accident du travail du 6 juillet 1996 à 70 % ;

DÉBOUTE les parties de leurs autres demandes ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Gard aux dépens.

Le présent jugement a été signé par la présidente et le greffier.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE