TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 25/00101 – N° Portalis DBX2-W-B7J-K3SC

AFFAIRE :

[N] [B]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[N] [B]

et à

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

la SELARL FAVRE DE THIERRENS BARNOUIN VRIGNAUD MAZARS DRIMARACCI

Le

JUGEMENT RENDU

LE 15 JANVIER 2026

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

Madame [N] [B]

demeurant [Adresse 1]

[Localité 1]

COMPARANTE EN PERSONNE

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD, dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par Maître Emilie VRIGNAUD de la SELARL FAVRE DE THIERRENS BARNOUIN VRIGNAUD MAZARS DRIMARACCI, avocats au barreau de NIMES

Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de André HESS, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 20 Novembre 2025, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 15 Janvier 2026, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de André HESS, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

Par notification en date du 1er octobre 2024, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard (CPAM du Gard ou la caisse) a refusé la prise en charge pour des soins dentaires réalisés en Bulgarie sur la période du 26 avril 2024 au 4 mai 2024 suite à la demande effectuée par Madame [N] [B] au motif que la facture présentée ne correspondait pas à la réalité des soins effectués, étant considérée comme non sincère par la caisse.

Contestant cette décision, Madame [N] [B] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Gard par courrier reçu par la caisse le 25 novembre 2024.

Ladite commission n’a pas rendu de décision explicite.

Un avis a été rendu le 9 juillet 2025 par le chirurgien-dentiste Conseil du Centre National des Soins à l’Etranger qui a considéré qu’une partie des actes était remboursable.

La caisse a procédé à la régularisation du paiement de ses actes le 31 juillet 2025 sur le compte bancaire de l’assurée pour un montant de 156,37 €.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 9 janvier 2025, Madame [N] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM du Gard.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 20 novembre 2025 et à défaut de conciliation, elles ont plaidé l’affaire.

Madame [N] [B], comparant en personne, demande au tribunal de :

condamner la CPAM à prendre en charge l’intégralité des frais de soins dentaires de la manière suivante :pour la mâchoire supérieure, couronnes sur implants à hauteur de la somme de 2800 €pour la mâchoire inférieure, couronnes sur implants à hauteur de la somme de 1600 €pour la mâchoire inférieure, couronnes à hauteur de la somme de 1200 €.

Au soutien de ses prétentions, elle fait essentiellement valoir que les soins réalisés à l’étranger non pris en charge par la caisse à tort, portent sur la pose de couronnes et non de bridges, attesté par la facture qu’elle produit.

Dès lors, elle considère que ces soins réalisés doivent être pris en charge par la caisse à hauteur de la quote-part habituelle.

Aux termes de ses écritures, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la CPAM du Gard, représentée par son conseil, demande au tribunal de :

rejeter les demandes de Madame [N] [B].

Au soutien de ses prétentions, elle fait essentiellement valoir que contrairement à ce que prétend l’assurée, les soins réalisés à l’étranger non pris en charge par la caisse ne correspondent pas à la pose de couronne mais à la pose de bridges.

En effet, elle relève que le chirurgien-dentiste conseil de la caisse ainsi que la commission médicale de recours amiable ont considéré que la facture présentée par l’assurée ne correspondait pas à la réalité des soins effectués au regard des radiographies produites par celle-ci.

Elle estime dès lors que son refus de prise en charge partielle est bien fondé.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 15 janvier 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le remboursement des soins

Aux termes de l’article R160-1 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 1er janvier 2016 ;

« Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

Selon l’article R160-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable depuis le 1er janvier 2020,

« I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

En l’espèce, l’assurée ne conteste pas l’absence de prise en charge de la pose d’implants dentaires côtés LBLD261 et LBLD038 correspondant à la classification commune des actes médicaux au titre des actes non-remboursables.

Sur les autres actes réalisés, l’assurée produit une facture du cabinet dentaire situé en Bulgarie en date du 1er mai 2024 qui a réalisé les soins dentaires pour lesquels elle sollicite une prise en charge par la caisse. Il y est mentionné la pose de couronnes sur implant au nombre de 14 pour la mâchoire supérieure, et pour la mâchoire inférieure la pose du 8 couronnes sur implant et de 6 couronnes dont l’assurée sollicite le remboursement par la caisse.

De son côté, la caisse produit l’avis de son chirurgien-dentiste conseil ainsi que de la commission médicale de recours amiable qui, outre la facture produite, ont eu accès aux radiographies réalisées sur la base desquelles ils considèrent que l’assurée n’a pas reçu la pose de couronnes mais de multiples bridges implantoportés qui selon la classification commune des actes médicaux – chapitre 7. 3. 4 – relative aux prothèses plurales (bridges) implantoportées ne sont pas remboursés.

L’assurée ne rapporte aucun élément médical de nature à rapporter la preuve contraire.

Il en résulte que ces actes ne peuvent pas donner lieu à remboursement.

Madame [N] [B] sera donc déboutée de l’intégralité de ses demandes de remboursement des soins dentaires réalisés.

Madame [N] [B] sera condamnée aux dépens.

Les autres demandes seront rejetées comme infondées.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, après en avoir délibéré, par jugement contradictoire rendu par mise à disposition au greffe en premier ressort :

REJETTE les demandes de Madame [N] [B] en remboursement des soins dentaires réalisés en Bulgarie sur la période du 26 avril 2024 au 4 mai 2024 non prise en charge par la CPAM du Gard ;

CONDAMNE Madame [N] [B] aux dépens ;

REJETTE les autres demandes des parties plus amples ou contraires.

Le présent jugement a été signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE