TRIBUNAL

JUDICIAIRE

DE PARIS [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties en LRAR le :

1 Expédition délivrée à Maître TABOURE en LS le :

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PS ctx protection soc 3

N° RG 24/00221 – N° Portalis 352J-W-B7H-C3YO6

N° MINUTE :

Requête du :

28 Novembre 2023

JUGEMENT

rendu le 26 Mars 2025

DEMANDEUR

Monsieur [Y] [Z]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 1]

Comparant

DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 6] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE

POLE CONTENTIEUX GENERAL

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par Maître Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Madame RANDOULET, Magistrate

Monsieur DANTZLINGER, Assesseur

Madame LEMIERE, Assesseur

assistés de Marie LEFEVRE, Greffière

Décision du 26 Mars 2025

PS ctx protection soc 3

N° RG 24/00221 – N° Portalis 352J-W-B7H-C3YO6

DEBATS

A l’audience du 22 Janvier 2025 tenue en audience publique? avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 26 Mars 2025.

JUGEMENT

Rendu par mise à disposition au greffe

Contradictoire

en premier ressort

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier du 15 juin 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] (ci-après “la Caisse”) a informé Monsieur [Y] [Z] de la cessation du versement d’indemnités journalières à compter du 16 juin 2022 après avis du médecin conseil de la Caisse, le Docteur [M] [F], considérant que son arrêt de travail n’était plus justifié médicalement.

Par courrier du 1er juin 2023, la Caisse a confirmé la décision de cessation du versement d’indemnités journalières à compter du 16 juin 2022 au titre du même motif.

En parallèle et par courrier en date du 03 novembre 2023, la Caisse a notifié à Monsieur [Y] [Z] un indu d’un montant de 1.401,50 euros, correspondant à des indemnités journalières réglées à tort du 06/04/2023 au 25/05/2023.

Monsieur [Y] [Z] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable de la Caisse.

Par requête reçue au greffe le 30 novembre 2023, Monsieur [Y] [Z] a saisi le tribunal de céans afin de contester la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable.

Par décision du 23 avril 2024, notifiée par courrier du 24 avril 2024, la commission de recours amiable a décidé d’accorder à l’assuré, à titre tout à fait exceptionnel et par mesure de bienveillance, la remise totale de la dette d’un montant de 1.401,50 euros.

Par courrier du 04 novembre 2024, la Commission médicale de recours amiable a décidé de confirmer l’avis défavorable d’ordre médical à la poursuite de l’arrêt de travail à compter du 16 juin 2022.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 22 janvier 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Monsieur [Y] [Z], comparant, affirme qu’à la date du 16 juin 2022 il était toujours dans l’incapacité de reprendre une activité professionnelle. Il demande au tribunal d’ordonner le versement d’indemnités journalières du 1er juin 2022 au 1er juillet 2024. Il précise que sa situation financière est particulièrement précaire.

La Caisse, représentée par son conseil et reprenant oralement ses écritures déposées à l’audience, demande au Tribunal de déclarer Monsieur [Z] recevable en son recours mais l’en débouter.

Elle fait valoir que Monsieur [Z] ne transmet aucun justificatif de nature à remettre en cause les différentes décisions de la Caisse sur l’arrêt du versement de ses indemnités journalières à partir du 16 juin 2022.

L’affaire a été mise en délibéré au 26 mars 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

La recevabilité de la requête n’a pas été discutée.

Sur le versement des indemnités journalières

Aux termes de l’article 1302 du Code civil, « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été Selon l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

Par ailleurs, il est constant que l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail s’analyse non pas dans l’inaptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque. En outre, la possibilité de reprendre un poste de travail adapté justifie l’arrêt du versement indemnités journalières.

Aux termes de l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale, “la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée”.

En l’espèce, il ressort des pièces produites par la CPAM que le médecin conseil de la Caisse, le docteur [F], a émis un avis défavorable à la poursuite de l’arrêt de travail de Monsieur [Z], l’assuré étant apte à l’exercice d’une activité salariée à temps complet au 16 juin 2022 en relevant notamment les éléments suivants :

« En arrêt maladie depuis le 06/10/2020 pour opération le 06/10/2020 sur le tendon d’Achille gauche à la Clinique [5],

Puis une infiltration au dos,

Puis opération sur Hernie Inguinale gauche le 19/01/2021 à l’Hôpital la [7], puis arrêt de travail pour lombalgies et Discopathie Lombaire. Traitement par Tramadol. Informations données sur MDPH et RQTH […] Arrêt de travail jusqu’au 15/06/2022, 2 infiltrations lombaires, […] Peu d’impotence fonctionnelle ce jour. Apte à un travail. Ne relève plus de l’arrêt de travail mais d’un poste adapté à son état. Avis défavorable Médical au 16/06/2022 ».

Par ailleurs, la Caisse justifie que le Docteur [F] a formulé un autre avis défavorable d’ordre médical le 30 mai 2023 pour une nouvelle demande de paiement d’indemnités journalières à compter du 26 mai 2023.

La Caisse fait valoir qu’ensuite, le 23 avril 2024, la CMRA a confirmé cet avis défavorable à la poursuite de l’arrêt de travail à compter du 16 juin 2022.

De son côté, Monsieur [Z] demande le paiement des indemnités journalières du 16 juin 2022 au 1er juillet 2024. Il fait valoir avoir eu de nombreux problèmes de santé et des difficultés financières.

Au soutien de sa demande, Monsieur [Z] verse aux débats plusieurs éléments médicaux :

Soit antérieurs à son arrêt maladie du 18 décembre 2021 à savoir une IRM du rachis lombaire du 02 décembre 2020 relevant notamment des discopathies dégénératives lombaires étagées de T12 à L4 ;Soit postérieurs au 16 juin 2022 à savoir des arrêts de travail du 10 mars 2023 au 13 mars 2024, une IRM lombaire du 08 octobre 2022 concluant à « une globale stabilité de l‘imagerie par rapport à 2021 » ; l’acceptation de l prise en charge d’une affection longue durée par l’assurance maladie à partir du 11 mai 2023 ; des ordonnances prescrivant des séances de rééducation du rachis lombaire du 14/11/2022, du 02/10/2023, 01/12/2023, du 13/03/2024 ;un certificat médical du Dr. [S] en date du 14/11/2022 certifiant que Monsieur [Z] [Y] souffre de lombosciatique avec une discarthrose et une arthrose interapophysaire ; un certificat médical du Dr. [S] [L] en date du 01/12/2023 indiquant que Monsieur [Z] souffre de lombalgie chronique discarthrosique avec un handicap fonctionnel important pour laquelle une kinésithérapie est en cours, un certificat médical du Dr. [S] [L] du 02/08/2023 certifiant que Monsieur [Z] présente une lombalgie résiduelle significative dans les suites d’une lombosciatique ayant nécessité trois infiltrations péridurales ; une attestation de reconnaissance de travailleur handicapé su 20/04/2021 au 19/04/2026 ;

Ces éléments bien que démontrant que Monsieur [Z] souffre d’une lombalgie chronique, il n’en demeure pas moins qu’il ne s’agit pas d’éléments nouveaux permettant de remettre en cause l’avis du médecin conseil de la Caisse et de la CMRA.

En outre, les difficultés financières avérées de Monsieur [Z] ne sont pas de nature à permettre au Tribunal d’ordonner le versement des indemnités journalières à compter du 1er juin 2022 au 1er juillet 2024.

En conséquent, il convient de débouter Monsieur [Z] de sa demande.

Sur les dépens

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, l’équité commande de laisser à chacune des parties la charge de ses dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le Tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et rendu par mise à disposition au greffe ;

Déclare le recours de Monsieur [Y] [Z] recevable,

Déboute Monsieur [Y] [Z] de sa demande ;

Dit que chacune des parties conservera la charge de ses dépens ;

Fait et jugé à Paris le 26 Mars 2025.

La Greffière La Présidente

N° RG 24/00221 – N° Portalis 352J-W-B7H-C3YO6

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : M. [Y] [Z]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 6] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE

EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,

Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d’y tenir la main,

A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu’ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.

P/Le Directeur de Greffe

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