Tribunal Judiciaire de Dijon, Ctx protection sociale, 31 mars 2026, n° 23/00337

TJ Dijon 31 mars 2026

Résumé par Doctrine IA

Madame [K] [X], infirmière libérale, a contesté un indu de facturation de 11 949,58 euros notifié par la CPAM de Côte-d'Or. Elle demandait l'annulation totale de cette somme, arguant de l'utilisation d'un logiciel agréé et de la nécessité médicale de certains actes.

La CPAM de Côte-d'Or a demandé la confirmation de l'indu, soutenant que l'infirmière n'avait pas respecté la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) concernant les ententes préalables et la facturation d'actes multiples. Le tribunal a déclaré le recours recevable.

Le tribunal a partiellement condamné Madame [K] [X] à rembourser 10 276,93 euros, jugeant que certains indus n'étaient pas fondés en raison d'une application incorrecte de la tolérance d'un mois pour les ententes préalables et d'un manque de justification des paiements pour d'autres cas. Chaque partie supportera ses propres dépens.

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Sur la décision

Référence :	TJ Dijon, ctx protection soc., 31 mars 2026, n° 23/00337
Numéro(s) :	23/00337
Importance :	Inédit
Dispositif :	Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes
Date de dernière mise à jour :	9 avril 2026
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Sur les parties

Avocat(s) :	Jeoffrey SABBAH
Cabinet(s) :	LANCELIN & LAMBERT
Parties :	POLE SOCIAL, CAISSE PRIMAIRE D' ASSURANCE MALADIE DE COTE D OR

Texte intégral

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de DIJON

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 23/00337 – N° Portalis DBXJ-W-B7H-IAOU

JUGEMENT N° 26/0024

JUGEMENT DU 31 Mars 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Aude RICHARD

Assesseur salarié : Stéphane MAITRET

Assesseur non salarié : Lionel HUBER

greffe : Marie-Laure BOIROT

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [K] [X], demeurant [Adresse 1] – [Localité 1]

Comparution :

Représenté(s) par la SELAS LANCELIN & LAMBERT, avocats au barreau de DIJON, vestiaire 62

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE COTE D OR, dont le siège social est sis [Adresse 2] – [Localité 2]

Comparution :

Représenté(s) par

PROCÉDURE :

Date de saisine : 24 Juillet 2023

Audience publique du 03 Février 2026

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de DIJON

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 23/00337 – N° Portalis DBXJ-W-B7H-IAOU

JUGEMENT N° 26/0024

JUGEMENT DU 31 Mars 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Aude RICHARD

Assesseur salarié : Stéphane MAITRET

Assesseur non salarié : Lionel HUBER

Greffe : Marie-Laure BOIROT

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [K] [X]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Comparution : Représentée par Maître SABBAH de la SELAS LANCELIN & LAMBERT, Avocats au Barreau de Dijon, vestiaire 62

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D’OR

[Adresse 2]

[Localité 2]

Comparution : Représentée par Mme [J],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 24 Juillet 2023

Audience publique du 03 Février 2026

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Dans le courant de l’année 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Côte-d’Or a procédé au contrôle de la facturation de Mme [K] [X] en sa qualité d’infirmière libérale.

Par courrier du 18 octobre 2022, l’organisme social a notifié à la professionnelle de santé un indu d’un montant global de 11 949,58 euros correspondant aux diverses anomalies de facturation constatées sur la période du 1er août 2021 au 31 janvier 2022.

Aux termes d’un courrier en date du 20 novembre 2022, Mme [K] [X] a adressé ses observations, tendant à l’annulation pure et simple de l’indu.

Par réponse du 15 décembre 2022, la caisse a maintenu l’indu en son entier montant de 11 949,58 euros et a invité la praticienne à s’acquitter de cette somme dans le délai d’un mois.

Saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours amiable a rejeté le recours lors de sa séance du 24 mai 2023.

Par requête déposée au greffe le 24 juillet 2023, Mme [K] [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours aux fins de contestation de l’indu.

L’affaire a été retenue à l’audience du 3 février 2026.

A cette date, Mme [K] [X], représentée par son conseil, a demandé au tribunal de :

infirmer l’avis de la commission de recours amiable ; dire qu’elle n’est redevable d’aucune somme au titre d’un indu de facturation; débouter la CPAM de Côte-d’Or de sa demande en paiement de la somme de 11 949,58 euros ; statuer ce que de droit sur les dépens.

Concernant les actes soumis à demande d’accord préalable, la requérante indique qu’elle dispose d’un logiciel métier, agréé par la caisse primaire, qui permet de savoir si la prise en charge d’un acte est subordonnée ou non au dépôt d’une entente préalable, par la mention O ou N. Elle précise que s’agissant des actes litigieux, Maître [A], commissaire de justice, a constaté que la mention N était renseignée et donc qu’aucune demande d’entente préalable n’était nécessaire.

Elle indique par ailleurs que les patients à considérer étaient atteints de troubles cognitifs ou psychiatriques et qu’elle a donc estimé qu’il était indispensable de leur administrer les traitements prescrits.

Sur les actes effectués en plusieurs séances, la demanderesse indique que la caisse lui reproche de ne pas avoir réalisé les différents soins prescrits aux patients lors d’un unique passage. Elle observe que ce reproche est déconnecté de la réalité de terrain. Elle explique que de nombreux actes consistaient en des prises de sang à jeun, qui supposent d’être réalisées dans la matinée et donc parfois à des horaires distincts du surplus des soins. Elle indique que dans certaines situations, il était indispensable de procéder à plusieurs visites dans la même journée ce, en raison de considérations exclusivement médicales, étrangères à la supposée désorganisation professionnelle évoquée par la caisse.

La CPAM de Côte-d’Or, représentée, a sollicité du tribunal qu’il :

confirme la décision rendue par la commission de recours amiable ; confirme le bien-fondé de l’indu en son montant de 11 949,58 euros ; condamne Mme [K] [X] au paiement de cette somme ; déboute Mme [K] [X] de l’ensemble de ses demandes et la condamne aux dépens.

Sur le bien-fondé de l’indu, la caisse rappelle que les articles 7 et 11 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) imposent non seulement aux professionnels de santé de déposer des demandes d’entente préalable avant la réalisation de certains soins, mais également de regrouper les actes en une séance unique, chaque acte étant facturé de manière dégressive.

S’agissant du défaut d’entente préalable, elle souligne que les actes en cause concernaient l’administration de thérapeutiques à des patients atteints de troubles cognitifs ou psychiatriques, soins dont le remboursement est expressément soumis à l’autorisation préalable du service médical au-delà d’un délai d’un mois. Elle explique que les demandes réalisées par la requérante, a posteriori, ne sont pas de nature à régulariser la situation. Elle ajoute que le procès-verbal de constat produit aux débats n’est pas non plus de nature à remettre en cause le bien-fondé des sommes réclamées, dès lors qu’il n’établit pas que de telles demandes auraient été formalisées dans les temps.

Quant à la seconde anomalie, elle relève qu’une réponse aux observations de la demanderesse avait déjà été apportée par le service expert puis par la commission de recours amiable. Elle observe qu’en tout état de cause, Mme [K] [X] procède par voie d’explication générale, sans justifier facture par facture que les actes devaient impérativement être réalisés en plusieurs passages. La caisse détaille par ailleurs les motifs des anomalies constatées, patient par patient et facture par facture.

Sur la bonne foi de la requérante, la caisse rappelle que le bien-fondé de l’indu est indépendant de toute volonté frauduleuse et doit être confirmé dès lors que le professionnel de santé n’a pas observé les règles de facturation imposées par la NGAP.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité

Le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Celui-ci doit dès lors être déclaré recevable.

Sur le fond

L’article L.133-4, I, A du code de la sécurité sociale dispose que :

“En cas d’innobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L.160-8 et L.160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

Il résulte des dispositions combinées des articles L.133-4 et L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que le remboursement des actes, soins et prestations délivrés par les infirmiers est subordonné au respect des conditions de facturation et de tarification prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).”.

Il ressort des dispositions combinées des articles L.133-4 et L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que le remboursement des actes, soins et prestations délivrés par les infirmiers est subordonné au respect des conditions de facturation et de tarification prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).

Il convient en l’espèce de rappeler que le litige porte sur l’indu du 18 octobre 2022, notifié à la requérante pour un montant total de 11 949,58 euros, correspondant aux anomalies de facturation constatées sur la période courant du 1er août 2021 au 31 janvier 2022.

Aux termes de sa requête introductive d’instance, à laquelle elle se rapporte, Mme [K] [X] entend contester le bien-fondé des anomalies consistant en l’absence d’entente préalable et la réalisation de soins en plusieurs séances, pour un montant global de 8 565,19 euros.

En l’absence de toute réclamation, il convient de considérer que la demanderesse reconnaît le bien-fondé du surplus des anomalies notifiées pour un total de 3 384,39 euros, correspondant aux soins réalisés postérieurement à la fin de validité des prescriptions médicales afférentes.

1. Sur l’absence de demande d’entente préalable

L’article 7 des dispositions générales de la NGAP prévoit que la caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attributions des prestations.

Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’accord préalable :

— les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4 ;

— les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.

L’article 10, chapitre 1er, titre XVI de la NGAP, intitulé “Surveillance et observation d’un patient à domicile”, est rédigé comme suit :

Désignation de l’acte

Coefficient

Lettre clé

Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage.

1,2

AMI

Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage.

SFI

Au-delà du premier mois, par passage

1,2

AMI

SFI

(1) Pour l’application des deux cotations ci-dessus, la notion de domicile n’inclut ni les établissements de santé mentionnés à l’article L.6111-1 du code de la santé publique, ni les établissements d’hébergement de personnes âgées, des adultes handicapés ou inadaptés mentionnés au 5° de l’article 3 de la loi n°75-535 du 30/06/1975 modifiée, à l’exception toutefois des Résidences Autonomie.

Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en oeuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze passages.

AMI

SFI

Il ressort de ces dispositions qu’au-delà du premier mois de mise en place d’une thérapeutique orale au domicile d’un patient présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs justifiant l’intervention d’un professionnel de santé, pour son administration ou la surveillance de celle-ci, le praticien est tenu d’adresser à l’organisme social une demande d’entente préalable.

Il est constant qu’en l’absence d’accomplissement de cette formalité, la caisse est fondée à récupérer le montant des sommes remboursées auprès du professionnel de santé.

Il convient également de rappeler qu’en la matière, il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, d’établir l’existence du paiement, d’une part, et de son caractère indu, d’autre part. Toutefois, le professionnel de santé peut apporter la preuve contraire par tout moyen lors des opérations de contrôle ou du recours juridictionnel.

En l’espèce, il résulte du tableau d’anomalie annexé à la notification d’indu et des prescriptions produites aux débats que les sommes réclamées portent sur les soins délivrés à quatre patients, pour les besoins suivants :

M. [Q] [B], prescription en date du 26 novembre 2021 : “par IDE à domicile pendant trois mois. Préparation thérapeutique hebdomadaire et distribution biquotidienne (matin et soir) chez un patient atteint de troubles cognitifs” ;

Mme [U] [C], prescription du 9 décembre 2021 : “Par IDE à domicile. Préparation du semainier une fois par semaine. Administration et surveillance de la prise médicamenteuse tous les jours le matin et si possible le soir dimanche et jours fériés inclus dans le cadre de troubles cognitifs” ;

M. [I] [M], prescription en date du 2 juin 2021 : “Préparation et délivrance des médicaments le matin, dimanche et jours fériés inclus, 7 j sur 7 jusqu’au 31 octobre 2021 inclus” ;

Mme [Z] [W], prescription du 16 mai 2021 : “IDE à domicile pour distribution de médicaments matin et soir dimanches et jours fériés compris jusqu’au 4.03.2022 dans le cadre de troubles cognitifs”.

Il convient de préciser que si la prescription afférente aux soins délivrés à M. [I] [M], partiellement illisible, ne porte pas expressément mention de troubles cognitifs ou psychiatriques, les éléments produits par la caisse indiquent que le patient présentait bien des troubles psychiatriques, allégation confirmée par la requérante dans le cadre de ses échanges avec la caisse.

Aussi il ressort de ces éléments que les soins susvisés relevaient des dispositions de l’article 10, chapitre 1er, titre XVI de la NGAP, qui imposent au professionnel de santé, au-delà d’un mois après son premier passage, d’établir une demande d’entente préalable.

Or, de jurisprudence constante, le manquement à cette obligation ne peut être régularisé par le dépôt de demandes d’entente préalable postérieurement à la réalisation des soins.

Ainsi, la caisse a à bon droit refusé de tenir compte des demandes d’entente préalable transmises par la requérante dans le cadre de la période contradictoire, qui n’avaient fait l’objet d’aucune communication antérieure, antidatées aux dates de prescription des soins.

En outre, le procès-verbal de constat de commissaire de justice produit aux débats n’a aucune incidence sur la solution du présent litige dès lors que la présence de mentions erronées sur un logiciel de facturation n’est pas de nature à exonérer le professionnel de santé des obligations mises à sa charge par la NGAP ce, quand bien même la requérante rapporterait la preuve que le logiciel utilisé disposerait de l’agrément de la caisse nationale.

Il appartient en effet au professionnel de santé de s’informer sur l’évolution des règles de facturation, étant précisé que l’assurance maladie met à sa libre disposition de nombreux outils d’information.

Ce moyen est en conséquence inopérant.

Il apparaît toutefois que la CPAM de Côte-d’Or n’a pas systématiquement appliqué la tolérance d’un mois, suivant le premier passage de l’infirmière, prévue à l’article 10 susvisé.

En effet, le tableau d’anomalies annexé à la notification d’indu renseigne les informations suivantes :

Patient

Date prescription

n° facture

Date mandatement

Montant indu

Motif indu

[B] [Q]

26/11/2021

38708

23/12/2021

273,48 €

Facturation à tort de distribution de médicaments. Absence DAP

26/11/2021

39099

02/02/2022

273,48 €

26/11/2021

38707

21/12/2021

273,48 €

26/11/2021

38770

28/12/2021

258,42 €

26/11/2021

38898

11/01/2022

241,42 €

26/11/2021

39040

25/01/2022

241,42 €

26/11/2021

38967

19/01/2022

241,42 €

26/11/2021

38853

04/01/2022

160,30 €

26/11/2021

38709

21/12/2021

113,18 €

26/11/2021

38854

04/01/2022

98,12 €

[U] [C]

09/12/2021

38743

23/12/2021

228,68 €

Facturation à tort de distribution de médicaments. Absence DAP. Facturation MAU du 15/12/2021 à tort. Autre acte en parallèle facture n°1006864 lot 219.

09/12/2021

38894

11/01/2022

202,22 €

Facturation à tort de distribution de médicaments. Absence DAP

09/12/2021

39037

25/01/2022

202,22 €

09/12/2021

38966

19/01/2022

202,22 €

09/12/2021

39095

02/02/2021

175,76 €

09/12/2021

38777

28/12/2021

166,30 €

09/12/2021

38744

23/12/2021

136,07 €

09/12/2021

38849

04/01/2022

119,07 €

09/12/2021

38850

04/01/2022

86,92 €

Ces informations sont corroborées par les pièces versées par la caisse qui établissent que l’organisme social sollicite le remboursement de prestations facturées dans le mois suivant l’émission de la prescription.

Ainsi, l’indu n’est pas fondé à hauteur des sommes suivantes :

M. [B] : 660,14 euros correspondant aux soins facturés les 21 et 23 décembre 2021, étant précisé que la facture n°38708 n’est pas produite aux débats,

Mme [C] : 894,45 euros décomposés comme suit,

— facture n°38743, soins délivrés du 9 au 17 décembre 2021 : 227,33 euros déduction faite de la cotisation MAU du 15 décembre 2021,

— facture n°38894, soins délivrés du 6 au 8 janvier 2022 : 158,76 euros,

— facture n°38777, soins délivrés du 22 au 26 décembre 2021 : 166,30 euros,

— facture n°38744, soins délivrés du 17 au 21 décembre 2021 : 136,07 euros,

— facture n°38849, soins délivrés du 27 au 31 décembre 2021 : 119,07 euros,

— facture n°38850, soins délivrés du 1er au 2 janvier 2022 : 86,92 euros.

Le surplus des sommes réclamées au titre de cette anomalie sont justifiées.

2. Sur les surfacturations d’actes infirmiers

L’article 11 B des dispositions générales de la NGAP, relatif aux actes multiples accomplis au cours de la même séance, dans sa version issue de la modification intervenue le 18 juillet 2019, dispose que :

“B. Actes en K, KMB, SF, SP, SFI, AMI, AMX, AIS, AMP, BSA, BSB, BSC, TLS, TLD, TLL, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance

1. Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Toutefois, le second acte est noté 75% de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient.

2. En cas d’actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.

Exemple : Soit un acte coté K 20 et un acte coté K 10 effectués dans la même séance, la feuille de maladie doit annotée K 20 + K 10/2 et non K 25 ain de permettre le contrôle médical et, le cas échéant, l’application de la règle prévue au paragraphe B de l’article 8.

3. Lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes.

Pour chaque praticien, les actes sont notés conformément aux 1. et 2. ci-dessus.

4. Les dispositions du présent paragraphe ne s’appliquent pas :

a) aux actes nécessitant l’utilisation de radiations ionisantes ;

b) aux actes d’anatomie et de cytologie pathologiques ;

c) aux actes d’accompagnement infirmier à la téléconsultation TLS, TLD et TLL.

5. Les forfaits journaliers infirmiers BSA, BSB, BSC, définis à l’article 23.3, sont toujours facturés à taux plein. Lorsqu’au cours d’une séance de soins en rapport avec la dépendance, un acte en AMX est réalisé, il est noté à 50% de son coefficient, quelle que soit la valeur du coefficient (sauf dérogations listées au Titre XVI, Chapitre I, article 12).”.

Il résulte de ces dispositions qu’en cas d’actes multiples réalisés au cours d’une même séance, la facturation de chacun d’entre eux intervient de manière dégressive, de 100% pour le premier acte, 50% pour le second et 0% au-delà de deux actes.

A l’inverse, conformément à l’article 23.1 des mêmes dispositions générales, lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmière réalise un acte unique coté AMI avec coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration pour acte unique (MAU).

En l’espèce, les sommes réclamées par la CPAM de Côte-d’Or au titre de la méconnaissance de ces dispositions concernent les patients et actes suivants :

Patient

N° facture

Date prescription

Montant indu

Motif indu

[H] [T]

38119

29/09/2021

32,12 €

AMI 1 au lieu AMI 0,5 et MAU injustifiée. Autres actes facture 38104.

38213

30/08/2021

19,70 €

AMI 4 au lieu AMI 2 et déplacements injustifiés soins du 28/09 au 05/10/21. Autres actes parallèle factures 38104, 38152, 38151 et 38243

38353

30/08/2021

19,70 €

AMI 4 au lieu AMI 2 et déplacements injustifiés soins du 12/10 et 19/10/21. Autres actes parallèle factures 38212 et 38278.

38151

29/09/2021

14,85 €

AMI 1 au lieu AMI 0,5 et MAU 05/10 et 06/10 injustifiés. Autres actes en parallèle factures 38243 et 38152.

37987

28/08/2021

3,55 €

Facturation PCR covid AMI 4,2 + IFD au lieu de AMI 3,10 sans déplacement. Acte en parallèle et IFD déjà facturé dans facture 37995.

38256

23/08/2021

3,55 €

Facturation PCR covid AMI 4,2 + IFD au lieu de AMI 3,10 sans déplacement. 1 seul PCR prescrit et déjà réalisé le 18/09/21. Déplacement déjà facturé dans la facture 38152.

38243

20/09/2021

9,63 €

Facturation à tort MAU et IFD injustifiés. Autre acte en parallèle facture 38151. Plus AMI 1,5 facturé à tort car 3ème acte.

38352

20/09/2021

4,90 €

Facturation à tort MAU et IFD injustifiés. Autre acte en parallèle dans facture 38353.

[U] [C]

38743

09/12/2021

1,35 €

MAU du 15/12/2021 à tort. Autre acte en parallèle facture 1006864

1006864

11/10/2021

0,81 €

Facturation à tort MAU. Autre acte en parallèle facture 38743.

[Y] [D]

1006842

13/09/2021

3,85 €

AMI 1,5 + MAU + IFD. Autres actes en parallèle dans la facture 38628. MAU et IFD injustifiés.

[I] [M]

37635

02/06/2021

76,61 €

Facturation MAU du 17/08/2021 à tort. Autre acte en parallèle facture 37691.

37691

22/07/2021

2,92 €

MAU injustifiée. AMI 1 au lieu de 0,5. Autre acte en parallèle facture 37635.

[Z] [W]

38655

27/09/2021

1,35 €

Facturation à tort MAU. Autre acte le même jour dans facture 38633.

38230

27/09/2021

1,35 €

Facturation à tort MAU. Autre acte le même jour dans facture 38147.

38796

27/09/2021

1,35 €

Facturation à tort MAU. Autre acte le même jour dans facture 38797.

37482

15/02/2021

1,35 €

Facturation à tort MAU. Autre acte le même jour dans facture 37483.

37727

15/02/2021

1,35 €

Facturation à tort MAU. Autre acte le même jour dans facture 37728.

Pour chacun des indus repris supra, la CPAM de Côte-d’Or soutient qu’en l’absence d’indication de passage ou d’horaire sur les prescriptions, les actes doivent être réalisés au cours de la même séance.

— Concernant M. [H] [T], Mme [U] [C] et M. [Y] [D] :

Il importe de rappeler que, de jurisprudence constante, il appartient à l’organisme social d’établir l’existence du paiement, d’une part, et de son caractère indu, d’autre part.

Or en l’espèce, force est de constater que la CPAM de Côte-d’Or ne produit pas les factures relatives aux soins délivrés à M. [H] [T], Mme [U] [C] et M. [Y] [D], visées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Dès lors que la défenderesse ne justifie pas du paiement effectif des sommes, les indus pour des montants respectifs de 108 euros, 2,16 euros et 3,85 euros, soit un total de 114,01 euros, ne sont pas fondés.

— Concernant M. [I] [M] :

La CPAM de Côte-d’Or soutient qu’en l’absence d’indication de passage ou d’horaire, les actes doivent être réalisés au cours de la même séance, et produit les prescriptions suivantes :

2 juin 2021 : “Préparation et délivrance des médicaments le matin dimanches et jours fériés inclus, 7j sur 7 jusqu’au 31 octobre 2021 inclus” ;22 juillet 2021 : “Faire pratiquer par une IDE libérale en cabinet ou à domicile une injection de €…€ 250 mg le 17/08/21".

Il est établi que le même jour, l’infirmière a facturé deux AMI à 100 % ainsi que deux majorations pour acte unique ( factures n°37635 et 37691).

Dès lors que la seconde prescription ne porte pas mention d’un horaire précis ou de la nécessité de réaliser un second passage, la requérante aurait dû réaliser l’injection en même temps que l’administration du traitement.

Conformément aux dispositions supra, l’infirmière se devait de facturer l’acte correspondant à l’administration du traitement à 100 % (AMI 1,2) et le second acte correspondant à l’injection à 50 % (AMI 1/2). Du fait de la réalisation de plusieurs actes, la majoration pour acte unique n’était pas applicable.

L’indu est donc fondé en son montant de 79,53 euros.

— Concernant Mme [Z] [W] :

27 septembre 2021 : “Ionogramme sanguin avec créatinémie. Dosage BNP . A domicile”;15 février 2021 : “IDE à domicile dimanches et jours fériés compris pendant 3 mois, 3 fois par jour pour administration de traitement per os et/ou d’appareils auditifs”. Il est établi que l’infirmière a facturé une majoration pour acte unique (MAU) au titre des prélévements sanguins réalisés les 8 décembre 2021 (facture n°38655) et 20 décembre 2021 (facture n° 38796) ce, alors qu’elle s’était rendue à deux reprises au domicile de la patiente le même jour pour délivrer d’autres soins.

En l’absence de toute explication de l’infirmière susceptible de justifier que ces prélèvements devaient nécessairement être réalisés lors d’un troisième passage, ces indus sont fondés.

Il convient toutefois de relever que, contrairement au motif visé dans le tableau, le prélèvement renseigné sur la facture n°38230 a été réalisé le 29 septembre 2021, soit à une date distincte des soins repris dans la facture n°38147. L’indu n’est donc pas fondé à hauteur de la somme de 1,35 euros.

Quant à l’administration du traitement per os, prescrit le 27 septembre 2021, la caisse se borne à faire état de plusieurs passages la même journée.

Or la prescription susvisée, dont il n’est pas contesté qu’elle a été renouvelée au-delà de trois mois, vise trois passages par jour. Dès lors que les factures n°37482 et 37727 attestent de ce que l’infirmière a facturé un acte infirmier assorti d’une majoration pour acte unique dans la limite de trois fois par jour, les sommes réclamées ne sont pas justifiées à hauteur de 2,70 euros.

Il en résulte que l’indu est justifié à hauteur de 2,70 euros.

**********

Au regard de l’ensemble de ce qui précède, il est établi que l’indu est fondé à hauteur de :

—  1 514,58 euros au titre des soins délivrés à M. [Q] [B],

—  650,12 euros au titre des soins délivrés à Mme [U] [C],

—  3 371,50 euros au titre des soins délivrés à M. [Y] [D],

—  2 056,74 euros au titre des soins délivrés à M. [I] [M],

—  2 683,99 euros au titre des soins délivrés à Mme [Z] [W],

soit un total de 10 276,93 euros.

Mme [K] [X] doit en conséquence être condamnée au paiement de cette somme.

Le recours étant partiellement fondé, chacune des parties assumera la charge de ses propres dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours recevable ;

Dit que l’indu du 18 octobre 2022 est fondé dans la limite de 10 276,93 euros ;

Condamne en conséquence Mme [K] [X] à régler à la CPAM de Côte-d’Or la somme de 10 276,93 euros (dix mille deux-cent-soixante-seize euros et quatre-vingt-treize centimes);

Dit que chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés.

Dit que chacune des parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 3] – [Localité 3] ; la déclaration doit être datée et signée et doit comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE