MINUTE N°25/00069

JUGEMENT DU 10 FEVRIER 2025

N° RG 22/00071 – N° Portalis DB3J-W-B7G-FT2Q

AFFAIRE : [R] [GV] [XW] C/ CPAM DE LA VIENNE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de POITIERS

PÔLE SOCIAL

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT DU 10 FEVRIER 2025

DEMANDERESSE

Madame [R] [GV] [XW], demeurant 35 rue Marcel Pagnol – 86100 CHATELLERAULT,

représentée par Maître Thomas DROUINEAU, avocat au barreau de POITIERS, substitué par Maître Thomas PORCHET, avocat au barreau de CHARENTE ;

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA VIENNE, dont le siège est sis 41 rue du Touffenet – 86043 POITIERS CEDEX 9,

représentée par Madame [HU] [T], munie d’un pouvoir ;

DÉBATS

A l’issue des débats en audience publique le 5 novembre 2024, le tribunal a indiqué que le jugement sera prononcé par mise à disposition au Greffe le 10 janvier 2025, date à laquelle le délibéré a été prorogé au 10 février 2025.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENTE : Nicole BRIAL,

ASSESSEUR : Virginie PEREIRA, représentant les employeurs,

ASSESSEUR : Céline GENDRAUD, représentant les salariés,

GREFFIER, lors des débats et de la mise à disposition au greffe : Olivier PETIT.

LE : 10/02/2025

Notifications à :

— Mme [R] [GV] [XW]

— CPAM DE LA VIENNE

Copie à :

— M^e Thomas DROUINEAU

EXPOSE DU LITIGE

Madame [R] [GV] [XW] est infirmière libérale et a, à ce titre, signé une convention avec la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Vienne.

La CPAM de la Vienne a procédé à un contrôle de la facturation des actes réalisés par Madame [GV] [XW] sur la période du 1er septembre 2018 au 25 juin 2021, sur un échantillon de 14 patients. Elle a relevé plusieurs anomalies de facturation au regard de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour une incidence financière de 63 494,43 €.

Par courrier du 3 septembre 2021, la CPAM de la Vienne a adressé à Madame [GV] [XW] une notification d’indu d’un montant de 63 494,43 €.

Le 13 octobre 2021, Madame [GV] [XW] a saisi la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM de la Vienne en contestation de la décision de notification d’indu.

Par lettre recommandée avec avis de réception en date du 25 février 2022, Madame [GV] [XW] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la décision implicite de rejet de la CRA. La requête a été enregistrée sous le numéro RG 22/00071.

Lors de sa séance du 24 mars 2022, la CRA a rejeté partiellement le recours de Madame [GV] [XW] et ramené l’indu à la somme de 63 492,07 €.

Par lettre recommandée avec avis de réception en date du 19 mai 2022, Madame [GV] [XW] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la décision explicite de rejet partiel de la CRA. La requête a été enregistrée sous le numéro RG 22/00138.

L’affaire a été appelée à l’audience du 9 janvier 2024 et a fait l’objet d’un renvoi contradictoire à l’audience du 5 novembre 2024.

A cette audience, la jonction des dossiers numéros RG 22/00071 et RG 22/00138 a été prononcée.

Madame [R] [GV] [XW], représentée par son conseil, a demandé au tribunal de :

Joindre cette instance avec l’instance enregistrée sous le numéro RG 22/00138 ; Infirmer la décision rendue par la CPAM de la Vienne au terme de sa notification en date du 3 septembre 2021 ; Infirmer la décision implicite de rejet rendue par la Commission de recours amiable de la CPAM de la Vienne ; Dire et juger que Madame [GV] [XW] remplit l’ensemble des obligations s’imposant à elle, dans les cotisations et les facturations à l’occasion de la prise en charge des patients ; A titre principal, dire et juger que Madame [GV] [XW] est recevable aux bénéfices des cotations qu’elle a effectuées et ne retenir à son encontre aucun manquement donnant lieu à indu ; A titre subsidiaire, ramener à de plus justes proportions les indus constatés ; Pour le surplus, mettre à la charge de la CPAM de la Vienne la somme de 1 200 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Mettre à la charge de la CPAM de la Vienne les entiers dépens ; Ordonner l’exécution provisoire de la décision à intervenir.

Il sera renvoyé à ses conclusions complémentaires déposées à l’audience du 5 novembre 2024 pour un plus ample exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

En défense, la CPAM de la Vienne, valablement représentée, a demandé au tribunal de :

Juger les écritures de la Caisse recevables et bien fondées ; Juger que Madame [GV] [XW] n’a pas rempli les obligations s’imposant à elle au regard de la convention nationale des infirmiers et de la nomenclature générale des actes professionnels concernant les cotations facturées ; Juger que la Caisse était fondée à notifier l’indu du 3 septembre 2021 d’un montant de 63 494,43 € ; Condamner Madame [GV] [XW] à payer à la Caisse Primaire de la Vienne la somme de 63 492,07 € ; Condamner Madame [GV] [XW] au paiement de la somme de 2 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Débouter Madame [GV] [XW] de ses demandes.

Il sera renvoyé à ses conclusions reçues au greffe le 11 octobre 2024 pour un plus ample exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 10 janvier 2025, prorogé au 10 février 2025, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

A titre liminaire, il convient de rappeler que conformément aux dispositions du code de l’organisation judiciaire, la présente juridiction statuant en premier degré ne constitue pas une juridiction de second degré à l’égard de la Commission de recours amiable.

Ce faisant, elle n’a pas davantage à connaître des demandes de confirmation ou d’infirmation des « décisions » de la Commission de recours amiable.

1- Sur le grief tenant à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence de prescription et à la non-conformité des prescriptions :

Les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale prévoient que les organismes d’assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l’inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

L’article R. 4312-42 du code de la santé publique dispose que « L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié ».

L’article 5 de la NGAP, dans sa version applicable à la cause, prévoit que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet ».

L’article 11 B des dispositions générales la NGAP relatif aux actes en K, KMB, SF, SP, SFI, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance, prévoit que :

« 1. Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient. ».

L’article 23.1 relatif à la Majoration pour réalisation par un infirmier d’un acte unique prévoit que « Lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier (ère) réalise un acte unique en AMI avec coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU). La MAU peut se cumuler avec la majoration jeune enfant (MJE) créée à l’article 5.3 de l’avenant 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l’assurance maladie. Elle ne se cumule pas avec les forfaits BSA, BSB ou BSC ni avec les actes cotés en AMX ni avec l’IFI ».

L’article 23.2 relatif à la Majoration de coordination infirmière prévoit que « Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile : un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs. Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement. Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention. ».

L’article 5 bis du Chapitre II du Titre XVI de la NGAP, applicable en la cause, relatif à la prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité indique les actes « injection sous-cutanée d’insuline – AMI coefficient 1 » et « pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination – AMI coefficient 4 », peuvent se cumuler entre eux sans application de l’article 11B des dispositions générales des actes professionnels.

L’article 10 du Chapitre II du Titre XVI de la NGAP relatif à la surveillance et l’observation d’un patient à domicile prévoit : « Administration et surveillance d’une thérapeutique orale à domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage – Coefficient 1 AMI avant juillet 2021 puis 1.2 AMI.

Au-delà du premier mois, par passage – Coefficient 1 AMI avant juillet 2021 puis 1.2 AMI – Accord préalable de la Caisse ».

L’article 11 du Chapitre II du Titre XVI de la NGAP relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente à l’exclusion des soins relevant du périmètre de l’article 12 du chapitre I de la NGAP prévoit :

« II – Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotisation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation :

— D’une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre ;

— Ou d’un pansement lourd et complexe ;

— Ou d’une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter ;

— Ou d’un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l’article 1 du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

IV – Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d’une demi-heure

Cet acte comporte :

— Le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l’état de santé du patient ;

— La vérification de l’observance du traitement et de sa planification ;

— Le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient ; – Le contrôle de l’adaptation du programme éventuel d’aide personnalisée ;

— La tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant ;

— La tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue.

Cet acte ne peut être côté qu’une fois par semaine. Il ne peut l’être pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers, ni pendant la mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation. Le cumul avec un autre acte médico-infirmier inscrit au présent titre a lieu conformément à l’article 11 B des dispositions générales.

La cotation des séances de surveillance clinique infirmière et de prévention est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers ».

En l’espèce, la CPAM de la Vienne a relevé en anomalies la facturation d’actes non-prescrits, ainsi que l’absence de prescriptions et des non-conformités des prescriptions.

En outre, il ressort des éléments versés au débat, et il n’est pas contesté par Madame [GV] [XW], que celle-ci s’est rendue compte, lors d’une formation, qu’elle ne facturait pas correctement certains actes, et notamment la facturation d’actes non cumulables tels que les AIS et les AMI. Elle a également précisé que lorsqu’elle faisait le pilulier, elle effectuait également une surveillance clinique, mais ne savait pas que la surveillance devait être prescrite pour pouvoir être valablement facturée. Madame [GV] [XW] a encore reconnu avoir fait preuve d’une «nonchalance administrative».

* S’agissant de Monsieur [L] [UX] :

Sur la prescription du 9 août 2017 :La prescription du 9 août 2017 du Docteur [YG] mentionne « Faire à domicile par IDE tous les jours y compris dimanches et fériés, 6 mois :

— Toilette

Glycémie 3 fois/jour + injection d’insuline selon protocole »

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AIS 3 + 7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 1 au 6 novembre 2017

—  1 AIS 3 + 7 AMI 1 + 1 AMI 4 + 3 IFA (+ F) le 4 novembre 2017

—  2 AIS 3 + 7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 7 novembre 2017 au 7 février 2018

—  2 AIS 3 + 7 AMI 1 + 1 AMI 4 + 3 IFA (+ F) 2 jours par semaine du 11 novembre 2017 au 4 février 2018

—  1 AMI 4 du 10 février 2018 au 4 mai 2019 en plus des actes prévus par la prescription du 24 janvier 2018.

Or, malgré des cotations en AIS, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune démarche de soins infirmiers (DSI), de sorte que la toilette n’était pas facturable.

La CPAM a toutefois décidé de faire preuve d’indulgence en maintenant la cotation la plus rémunératrice (AIS 3) mais a appliqué la nomenclature selon laquelle lorsqu’il y a une séance de soins, les autres actes sont inclus dans l’AIS 3.

Par conséquent, 2 AMI 1 n’auraient pas dû être facturés dès lors qu’ils étaient inclus dans l’AIS 3.

En outre, Madame [GV] [XW] a facturé 1 AMI 1 non prescrit.

Là encore, la CPAM a décidé de ne pas retenir d’indu quant aux 3 AMI 1 qui n’auraient pas dû être facturés.

En revanche, Madame [GV] [XW] a facturé 1 AMI 4 une fois par semaine du 4 novembre 2017 au 4 mai 2019, alors même qu’aucune séance hebdomadaire de surveillance n’avait été prescrite, outre le fait qu’elle a facturé cet acte sur le fondement de la prescription du 9 août 2017, laquelle était périmée à partir du 9 février 2018.

En conséquence, l’indu de 995,4 € est justifié.

Sur la prescription du 27 juin 2018 :La prescription du 27 juin 2018 du Docteur [YG] mentionne « Faire à domicile par IDE tous les jours y compris dimanches et fériés, 6 mois : toilette, glycémie 3 fois/jour + injection d’insuline selon protocole ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  3 AIS 3 + 7 AMI 1 + 3 IFA par jour du 16 août 2018 au 16 décembre 2018

—  1 AMI 4 (en plus) une fois par semaine du 19 août 2018 au 16 décembre 2018.

Or, la DSI transmise par Madame [GV] [XW] n’est pas signée ni datée par le prescripteur, de sorte qu’elle n’est pas valable, faisant ainsi obstacle à la facturation d’actes en AIS.

La CPAM a toutefois décidé de faire preuve d’indulgence en maintenant la cotation la plus rémunératrice (AIS 3) mais a appliqué la nomenclature selon laquelle lorsqu’il y a une séance de soins, les autres actes sont inclus dans l’AIS 3.

Par conséquent, 4 AMI 1 n’auraient pas dû être facturés dès lors qu’ils étaient inclus dans l’AIS 3.

En outre, Madame [GV] [XW] a facturé 1 AMI 1 et 1 AMI 4 non prescrits.

En conséquence, l’indu de 2.164,05 € est justifié.

Sur la prescription du 28 septembre 2018 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 28 septembre 2018 du Docteur [YG] :

—  1 AMI 4 du 28 septembre 2018 au 19 décembre 2018

—  1 AMI 2 du 20 décembre 2018 au 29 décembre 2018

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription datée du 28 septembre 2018.

Elle a en revanche transmis avec le lot une prescription du 5 novembre 2018 mentionnant « Faire par IDE tous les jours y compris dimanche et fériés jusqu’à guérison soins + pansements escarres ».

Cette prescription ne permet ainsi de valider que la cotation des actes facturés à compter du 5 novembre 2018.

En conséquence, l’indu de 478,80 € est justifié.

Sur la prescription du 17 décembre 2018 :La prescription du 17 décembre 2018 du Docteur [YG] mentionne « Faire à domicile par IDE tous les jours y compris dimanches et fériés 6 mois : toilette – glycémie 3 fois/jour + injection d’insuline selon protocole ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  3 AIS 3 + 7 AMI 1 + 3 IFA le 17 décembre 2018

—  2 AIS 3 + 7 AMI 1 + 3 IFA par jour du 18 décembre 2018 au 17 avril 2019

—  2 AIS 3 + 7 AMI 1 + 1 AMI 4 + 3 IFA (+F) un jour par semaine du 23 décembre 2018 au 14 avril 2019

Or, malgré des cotations en AIS, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI, de sorte que la toilette n’était pas facturable.

La CPAM a toutefois décidé de faire preuve d’indulgence en maintenant la cotation la plus rémunératrice (AIS 3) mais a appliqué la nomenclature selon laquelle lorsqu’il y a une séance de soins, les autres actes sont inclus dans l’AIS 3.

Par conséquent, 2 ou 4 AMI 1 n’auraient pas dû être facturés dès lors qu’ils étaient inclus dans les 2 ou 3 AIS 3.

En outre, Madame [GV] [XW] a facturé 1 AMI 1 et 1 AMI 4 non prescrits.

En conséquence, l’indu de 1 373,4 € est justifié.

Sur la prescription du 18 avril 2019 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 18 avril 2019 du Docteur [YG] :

—  3 AIS 3 + 7 AMI 1 + 3 IFA le 18 avril 2019

—  2 AIS 3 + 7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 19 avril 2019 au 18 août 2019

—  2 AIS 3 + 7 AMI 1 + 1 AMI 4 + 3 IFA (+F) un jour par semaine du 21 avril 2019 au 18 août 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription datée du 18 avril 2019.

Si elle a produit une prescription effectivement datée du 18 avril 2019, celle-ci ne comporte pas d’indentification de l’assuré, de sorte qu’elle n’est pas valable, outre le fait qu’elle émane du Docteur [W], et non du Docteur [YG].

La prescription du 17 décembre 2018 évoquée précédemment, valable 6 mois, permet cependant de couvrir la cotation des actes facturés jusqu’au 17 juin 2019, avec cette précision toutefois que l’indulgence de la CPAM permet de maintenir la cotation en AIS 3 malgré l’absence de DSI, mais qu’en conséquence, 2 ou 4 AMI 1 n’auraient pas dû être facturés dès lors qu’ils étaient inclus dans les 2 ou 3 AIS 3.

En outre, Madame [GV] [XW] a facturé 1 AMI 1 et 1 AMI 4 non prescrits.

Par ailleurs, à compter du 18 juin 2019, l’ensemble de la facturation doit être relevé en anomalie à défaut de prescription.

En conséquence, l’indu de 3 891,9 € est justifié.

Sur la prescription du 18 août 2019 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 18 août 2019 du Docteur [W] :

—  3 AIS 3 + 3 AMI 1 + 1 AMI 4 + 3 IFA (+ F) le 18 août 2019

—  3 AIS 3 + 3 AMI 1 + 3 IFA (+ F) tous les jours du 19 août 2019 au 28 novembre 2019

—  1 AMI 4 (+ F) (en plus) une fois par semaine du 19 août 2019 au 28 novembre 2019

—  2 AIS 3 + 3 AMI 1 + 2 IFA le 29 novembre 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription datée du 18 août 2019, mais seulement une prescription datée du 19 août 2019.

Ainsi, les actes facturés le 18 août 2019 ne peuvent être remboursés à défaut de prescription.

En outre, s’agissant des actes facturés à partir du 19 août 2019, si l’indulgence de la CPAM permet de maintenir la cotation en AIS 3 malgré l’absence de DSI, les 3 AMI 1 n’auraient pas dû être facturés dès lors qu’ils étaient inclus dans les 2 ou 3 AIS 3.

Par ailleurs, Madame [GV] [XW] a facturé 1 AMI 1 et 1 AMI 4 non prescrits.

En conséquence, l’indu de 1 228,65 € est justifié.

Sur la prescription du 7 octobre 2019 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 7 octobre 2019 du Docteur [W] :

—  2 AMI 4 + 1 MCI du 7 octobre 2019 au 16 octobre 2019

—  1 AMI 4 + 1 MCI du 23 octobre 2019 au 29 novembre 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription datée du 7 octobre 2019.

Elle a en revanche transmis une prescription du Docteur [W] datée du 15 octobre 2019, laquelle mentionne « Faire faire par IDE à domicile des soins d’escarres… WE et jours fériés inclus pendant 3 mois », avec ajout sur la prescription de la mention « dès le 7/10/2019 ».

Ainsi, cette prescription du 15 octobre 2019 ne permet de valider la cotation des actes facturés qu’à partir du 15 octobre 2019, de sorte que les actes facturés auparavant ne pouvaient l’être à défaut de prescription.

En conséquence, l’indu de 241,60 € est justifié.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Monsieur [L] [UX] s’élève à la somme de 10 373,80€.

* S’agissant de Monsieur [S] [SY] :

Sur la prescription du 14 mars 2018 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 14 mars 2018 du Centre Hospitalier de Châtellerault :

—  8 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 14 mars 2018 au 14 septembre 2018

Or, Madame [GV] [XW] n’a pas transmis de prescription datée du 14 mars 2018 du Centre Hospitalier de Châtellerault, mais une prescription datée du 13 mars 2018 du Docteur [W], laquelle mentionne « faire pratiquer par IDE à domicile WE et jours fériés inclus 3 passages/jour pour surveillance glycémique + injection d’humalog selon protocole + injection toujeou le soir + pilulier et surveillance hygiène pendant 6 mois ».

Cette prescription permet ainsi de couvrir les actes facturés du 14 mars 2018 au 14 septembre 2018, sauf s’agissant d'1 AMI 1 qui n’était pas prescrit.

En conséquence, l’indu de 94,50 € est justifié.

Sur la prescription du 29 juin 2018 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 29 juin 2018 du Docteur [MA] :

—  1 AIS 3 (+ F) par jour du 16 août 2018 au 29 décembre 2018

Toutefois, Madame [GV] [XW] n’a pas transmis de prescription datée du 29 juin 2018 du Docteur [MA], mais deux prescriptions du 5 décembre 2017 lesquelles mentionnent :

« Faire pratiquer par IDE à domicile pilulier 1 fois par semaine pendant 1 an »« Toilettage à domicile 1 fois par jour WE et jours fériés inclus. 1 fois par jour pendant 6 mois »

Or, le pilulier n’est pas prévu par la NGAP, et la toilette seule n’est pas facturable sans prescription de soins infirmiers, outre le fait que la prescription ordonnant la toilette était périmée.

Par ailleurs, Madame [GV] [XW] a facturé des actes en AIS sans toutefois transmettre de DSI.

En conséquence, l’indu de 1 191,70 € est justifié.

Sur la prescription du 15 septembre 2018 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 15 septembre 2018 du Centre Hospitalier de Châtellerault :

—  8 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 15 septembre 2018 au 15 mars 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription datée du 15 septembre 2018.

Elle a en revanche transmis deux prescriptions datées du 18 mai 2017 et du 14 janvier 2018 prescrites rétroactivement, lesquelles sont toutefois périmées, car respectivement valables du 12 mars 2017 au 12 septembre 2017 et du 12 septembre 2017 au 12 mars 2018.

Si Madame [GV] [XW] produit désormais une prescription du Docteur [W] du 14 septembre 2018, cette prescription est surchargée sur la date et ne comporte pas d’identification du patient, de sorte qu’elle n’est pas valable et ne permet ainsi pas de valider a posteriori la facturation de ses actes.

En conséquence, l’indu de 6 690,90 € est justifié.

Sur la prescription du 16 mars 2019 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 16 mars 2019 du Centre Hospitalier de Châtellerault :

—  8 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 16 mars 2019 au 16 mai 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis à la CPAM aucune prescription datée du 16 mars 2019 du Centre Hospitalier de Châtellerault.

Par ailleurs, si elle a communiqué une prescription datée du 16 mars 2019 établie par le Docteur [W], celle-ci n’est pas valable à défaut d’identification du patient.

Elle a également transmis deux prescriptions datées du 18 mai 2017 et du 14 janvier 2018 prescrites rétroactivement, lesquelles sont toutefois périmées, car respectivement valables du 12 mars 2017 au 12 septembre 2017 et du 12 septembre 2017 au 12 mars 2018.

Elle a en revanche transmis une prescription datée du 24 avril 2019 du Docteur [W], laquelle mentionne « Faire faire par IDE à domicile WE et jours fériés inclus. 3 passages par jour pour surveillance glycémique + injection d’HUMALOG selon protocole + injection TOUJEO le soir + pilulier et surveillance hygiène corporelle pendant 6 mois », avec un ajout de la mention « dès le 13/03/2018 ».

Cette prescription permet seulement de retenir la cotation 7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour sur sa période de validité, soit du 24 avril 2019 au 24 octobre 2019.

En effet, l’ajout de la mention « dès le 13/03/2018 » ne permet pas de valider la cotation des actes facturés de façon rétroactive du 16 mars 2019 au 23 avril 2019, de sorte qu’ils doivent être relevés en anomalie à défaut de prescription.

En outre, la prise en compte de cette prescription ne permet pas de justifier 1 AMI 1 facturé par l’infirmière sans être prescrit, du 24 avril 2019 au 8 mai 2019.

Au surplus, il ressort du tableau des anomalies que du 9 mai 2019 au 16 mai 2019, Madame [GV] [XW] a facturé :

—  8 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour tel que précisé ci-dessus sur le fondement de la prescription du 16 mars 2019 absente

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour sur le fondement de la prescription du 24 avril 2019

Ainsi, si la prescription du 24 avril 2019 a déjà permis de valider les actes facturés sur son fondement, elle ne peut permettre de valider une seconde fois les mêmes actes facturés sur le fondement de la prescription du 16 mars 2019 sur la même période, de sorte que ces deniers ne sont couverts par aucune prescription.

En conséquence, l’indu de 1 785 € est justifié.

Sur la prescription du 9 octobre 2019 :

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 9 octobre 2019 du Docteur [W] :

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 9 octobre 2019 au 9 avril 2020

Toutefois, la prescription, valable 6 mois, transmise à la CPAM par Madame [GV] [XW], n’est ni signée, ni datée – seule la mention « dès le 9/10/2019 » ayant été ajoutée – de sorte qu’elle n’est pas valable.

Madame [GV] [XW] produit une prescription avec un post-it sur lequel elle a indiqué : « j’ai ramené cette prescription qui avait été refusée pour annuler l’indu. J’ai ramené au médecin qui a remis la date, signé, barré et signé la mention (dès le 9/10/2019). Cette prescription couvre tous les soins du 25 octobre 2019 au 9 avril 2020 ».

Or, outre le fait que la prescription est surchargée sur la date, et qu’elle ne comporte aucune identification du patient (quand bien même elle concerne manifestement le même patient que dans la prescription transmise initialement à la caisse), elle est antidatée et établie a posteriori. En effet, Madame [GV] [XW] le reconnait elle-même, et la mention « dès le 9/10/2019 » n’a pas été écrite par le même médecin que celui qui a signé et indiqué la date a posteriori. Ainsi, aucun élément ne permet de justifier que la prescription a été établie le 9 octobre 2019.

La prescription du 24 avril 2019 valable jusqu’au 24 octobre 2019 évoquée précédemment permet toutefois de couvrir la cotation des actes facturés par Madame [GV] [XW] jusqu’au 24 octobre 2019.

En revanche, les actes facturés du 25 octobre 2019 au 9 avril 2020 ne sont justifiés par aucune prescription, de sorte qu’ils ne pouvaient être remboursés par la CPAM.

En conséquence, l’indu de 5 678,40 € est justifié.

Sur la prescription du 9 octobre 2020 :La prescription du 9 octobre 2020 du Docteur [W] mentionne « Faire pratiquer par IDE à domicile WE et jours fériés inclus. 3 passages/jour pour surveillance glycémique + injection d’HUMALOG selon protocole + injection TOUJEO le soir + pilulier et surveillance hygiène corporelle pendant 6 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  6 ou 7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 9 octobre 2020 au 7 avril 2021

—  1 AIS 4 en plus les 1, 8, 15, 22 et 29 janvier 2021, 5 et 12 février 2021, 4, 5, 19, 22, 26 et 29 mars 2021 et le 2 avril 2021

Or, l’AIS 4 n’est pas justifié dès lors que la surveillance hygiène corporelle seule n’est pas facturable, et qu’aucune séance de surveillance clinique infirmière et de prévention n’a été facturée. Au demeurant, Madame [GV] [XW] ne pouvait coter un acte en AIS sans transmettre de DSI.

En outre, il ressort du tableau des anomalies que les 9 et 10 octobre 2020, Madame [GV] [XW] a facturé 7 AMI 1 + 3 IFA à la fois sur le fondement d’une prescription du 10 avril 2020 et sur celui de la prescription du 9 octobre 2020.

Ainsi, les actes facturés sur le fondement de la prescription du 10 avril 2020 ayant déjà été remboursés par la CPAM, ces mêmes actes ne pouvaient être de nouveau facturés sur le fondement d’une autre prescription.

En conséquence, l’indu de 207,50 € est justifié.

Sur la prescription du 3 novembre 2020 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 3 novembre 2020 du Docteur [W] :

—  1 AMI 4.2 le 3 novembre 2020

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription.

En conséquence, l’indu de 13,23 € est justifié.

Sur la prescription du 29 mars 2021 :

La prescription du 29 mars 2021 du Docteur [W] mentionne : « Faire pratiquer par IDE à domicile WE et jours fériés inclus. 3 passages/jour pour surveillance glycémique + injection HUMALOG selon protocole + injection TOUJEO le soir + pilulier et surveillance hygiène et clinique hebdomadaire pendant 6 mois ».

Il résulte du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) les 9, 11, 12, 14, du 16 au 21 et le 28 avril 2021, et du 8 au 13 mai 2021

—  7 AMI 1 + 1 DI + 3 IFA le 10 avril 2021

—  4 AMI 1 + 2 AMI 0.5 + 1 AIS 4 + 3 IFA le 15 avril 2021

—  4 AMI 1 + 2 IFA le 29 avril 2021

—  5 AMI 1 + 2 IFA le 7 mai 2021

Or, malgré une cotation en AIS 4, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI, de sorte que la surveillance hygiène et clinique n’était pas facturable.

La CPAM a toutefois fait preuve d’indulgence en maintenant « à titre exceptionnel la cotation sans la DSI ».

En revanche, la cotation en DI correspondant à l’élaboration d’une DSI, Madame [GV] [XW] ne pouvait valablement facturer de DI dès lors qu’elle n’a transmis aucune DSI.

En conséquence, l’indu de 10 € est justifié.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Monsieur [S] [SY] s’élève à la somme de 15 671,23€.

* S’agissant de Madame [AW] [FA] :

Sur la prescription du 20 juin 2018 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 20 juin 2018 du Docteur [I] :

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 16 août 2018 au 20 septembre 2018

Madame [GV] [XW] n’a toutefois transmis aucune prescription du 20 juin 2018, mais une prescription du 18 juillet 2017 valable 4 mois, et par conséquent périmée.

Elle a ultérieurement joint deux prescriptions du 8 janvier 2018 et du 5 octobre 2018, ainsi qu’un duplicata « à la demande des IDE » du 21 mai 2018, lequel mentionne « faire pratiquer par IDE à domicile dextro et injection insuline 3 fois/jour tous les jours y compris W pour 6 mois ».

Ce duplicata permet seulement de retenir la cotation 6 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour sur sa période de validité, soit du 21 mai 2018 au 21 novembre 2018.

Ainsi, 1 AMI 1 a été facturé à tort par Madame [GV] [XW] sur la période litigieuse.

En conséquence, l’indu de 113,40 € est justifié.

Sur la prescription du 21 septembre 2018 :Aucune anomalie n’a finalement été retenue par la CPAM quant à la facturation des actes effectuée par Madame [GV] [XW] sur le fondement de cette prescription.

Sur la prescription du 23 novembre 2018 :La prescription du 23 novembre 2018 du Centre Hospitalier de Châtellerault mentionne « Faire par IDE à domicile, tous les jours y compris dimanches et jours fériés, 1 injection par jour le soir de TRESIBA, et 3 injections par jour (matin, midi et soir) de NovoRapid Flexpen en sous-cutanée avant chaque repas selon la glycémie pré-prandiale (Cf. protocole) et injection hebdomadaire de TRULICITY 1.5 (choisir un jour fixe) en sous-cutanée pendant 30 jours ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AMI 1 le 26 novembre 2018 et les 3, 10 et 17 décembre 2018

—  7 ou 8 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 22 décembre 2018 au 22 janvier 2019

Le premier acte effectué sur le fondement de cette prescription l’ayant été le 26 novembre 2018, la CPAM a retenu que ladite prescription était valable jusqu’au 26 décembre 2018.

Ainsi, à compter du 27 décembre 2018, les actes ont été facturés en l’absence de prescription.

En conséquence, l’indu de 975,95 € est justifié.

Sur la prescription du 23 janvier 2019 :La prescription du 23 janvier 2019 du Docteur [I] mentionne :

« 1) Insuline Degludec 200 Ul/ml sol inj stylo prérempli

(Tresiba 200 U/ml S inj en stylo prérempli 3 stylo/3ml)

Injection le soir par IDE à domicile 1 mois

2) Insuline asparte 100 Ul/ml sol inj stylo prérempli

(Novorapid Flexpen 100 U/ml S inj en stylo prérempli 5 Cart/3 ml)

Injection 3 fois J par IDE à domicile 1 mois

3) Dulaglutide 1.5 mg/0.5 ml sol inj stylo prérempli

(Trulicity 1.5 mg S inj en stylo prérempli B/4)

Prendre 1 stylo prérempli le matin 1 fois/semaine à domicile par IDE 1 mois

4) A faire par IDE à domicile tous les jours y compris weekend et fériés pour 3 mois.

5) Selon protocole Dextro »

Cette prescription permet seulement de retenir la cotation 4 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour, et 1 AMI 1 en plus par semaine sur sa période de validité, soit du 23 janvier 2019 au 23 avril 2019 (3 mois retenus par la CPAM).

Or, il ressort du tableau des anomalies versé au débat que sur le fondement de cette prescription, Madame [GV] [XW] a facturé :

—  8 AMI 1 + 3 IFA (+ F) une fois par semaine du 28 janvier 2019 au 22 avril 2019

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 23 janvier 2019 au 23 avril 2019

Il en résulte que Madame [GV] [XW] a quotidiennement facturé 3 AMI 1 à tort.

Toutefois, Madame [GV] [XW] a transmis un duplicata du 6 avril 2019, valable jusqu’au 6 octobre 2019, lequel prévoit 3 surveillances glycémiques et 3 injections d’insuline pendant 6 mois, permettant ainsi d’accepter la cotation de 6 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour à partir du 6 avril 2019.

Dès lors, la prise en compte, par la CPAM, du duplicata du 6 avril 2019, plus favorable à Madame [GV] [XW], permet de réduire à 1 ou 2 AMI 1 la facturation d’acte à tort à partir du 6 avril 2019.

En revanche, pour la période du 23 janvier 2019 au 5 avril 2019, ce sont 3 AMI 1 qui sont facturés en l’absence de prescription.

En conséquence, l’indu de 756 € est justifié.

Sur la prescription du 24 mars 2019 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 24 mars 2019 du Docteur [I] :

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 24 mars 2019 au 7 avril 2019, puis du 24 avril 2019 au 23 juin 2019

—  8 AMI 1 + 3 IFA (+ F) une fois par semaine du 25 mars 2019 au 7 avril 2019, puis du 24 avril 2019 au 24 juin 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a pas transmis de prescription du 24 mars 2019.

Toutefois, le duplicata du 6 avril 2019, valable jusqu’au 6 octobre 2019, qui prévoit 3 surveillances glycémiques et 3 injections d’insuline pendant 6 mois, permet de retenir la cotation de 6 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour à partir du 6 avril 2019.

Pour autant, il ressort du tableau des anomalies que du 24 mars 2019 au 7 avril 2019, Madame [GV] [XW] a facturé :

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour tel que précisé ci-dessus sur le fondement de la prescription du 24 mars 2019 absente

—  7 ou 8 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour sur le fondement de la prescription du 23 janvier 2019

Ainsi, si la prise en compte du duplicata du 6 avril 2019 a déjà permis de valider, en partie, les actes facturés sur le fondement de la prescription du 23 janvier 2019 (voir supra), elle ne peut permettre de valider une seconde fois les mêmes actes facturés sur le fondement de la prescription du 24 mars 2019 sur la même période, de sorte que ces derniers ne sont couverts par aucune prescription.

Dès lors, il en résulte un indu total s’agissant des actes facturés par Madame [GV] [XW] sur le fondement de la prescription du 24 mars 2019 entre le 24 mars 2019 et le 7 avril 2019, et un indu limité à la facturation à tort d'1 ou 2 AMI 1 non prescrits à partir du 8 avril 2019 (grâce à la prise en compte du duplicata du 6 avril 2019).

En conséquence, l’indu de 752,85 € est justifié.

Sur la prescription du 25 juin 2019 :Il résulte du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 25 juin 2019 du Docteur [I] :

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 25 juin 2019 au 25 septembre 2019

—  8 AMI 1 + 3 IFA (+ F) une fois par semaine du 1er juillet 2019 au 23 septembre 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a pas transmis de prescription du 25 juin 2019.

Toutefois, le duplicata du 6 avril 2019, valable jusqu’au 6 octobre 2019, qui prévoit 3 surveillances glycémiques et 3 injections d’insuline pendant 6 mois, permet de retenir la cotation de 6 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour à partir du 6 avril 2019, et couvre ainsi la cotation des actes facturés sur la période litigieuse dans la limite de 6 AMI 1 et 3 IFA (+ F), soit 1 ou 2 AMI 1 qui sont indus.

En revanche, il ressort du tableau des anomalies versé par la CPAM que tous les actes facturés par Madame [GV] [XW] entre le 25 juin 2019 et le 25 septembre 2019 sur le fondement de la prescription du 25 juin 2019 ont été édités, dans ce tableau, à deux reprises (du milieu de la page 40 au début de la page 58, puis de la fin de la page 62 à la page 83), alors qu’il n’est pas contesté qu’elle ne les a facturés qu’une seule fois, conduisant ainsi à doubler à tort le montant indu.

En conséquence, l’indu doit être limité à la seule somme de 333,90 € (et non à la somme de 667,80 € telle que retenue par la CPAM).

Sur la prescription du 26 septembre 2019 :Il résulte du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 26 septembre 2019 du Docteur [I] :

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 26 septembre 2019 au 26 décembre 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a pas transmis de prescription du 26 septembre 2019, mais une prescription du 23 janvier 2019 valable 3 mois, et par conséquent périmée.

Si Madame [GV] [XW] a ultérieurement communiqué une prescription du 6 octobre 2019 pour justifier sa facturation, elle est dépourvue d’identification du patient, de sorte qu’elle n’est pas valable.

Toutefois, le duplicata du 6 avril 2019, valable jusqu’au 6 octobre 2019, qui prévoit 3 surveillances glycémiques et 3 injections d’insuline pendant 6 mois, permet de retenir la cotation de 6 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour à partir du 6 avril 2019, et couvre ainsi la cotation des actes facturés entre le 26 septembre et le 6 octobre 2019, dans la limite de 6 AMI 1 et 3 IFA (+ F), soit 1 AMI 1 indu sur cette période.

En revanche, les actes facturés à partir du 7 octobre 2019 doivent tous être relevés en anomalie dès lors qu’ils ne sont justifiés par aucune prescription.

Il convient cependant de constater qu’il ressort du tableau des anomalies versé par la CPAM que tous les actes facturés par Madame [GV] [XW] entre le 26 septembre 2019 et le 22 octobre 2019 ont été édités, dans ce tableau, à deux reprises (de la page 58 à la page 62, puis de la page 84 à la page 86), alors qu’il n’est pas contesté qu’elle ne les a facturés qu’une seule fois, conduisant ainsi à majorer à tort le montant indu.

En conséquence, l’indu doit être limité à la seule somme de 2 766,3 € (et non à la somme de 2 851,35 € telle que retenue par la CPAM), soit une minoration de 85,05 €.

Sur la prescription du 9 juillet 2020 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 9 juillet 2020 du Docteur [W] :

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 27 août 2020 au 28 septembre 2020

Or, Madame [GV] [XW] n’a initialement pas transmis de prescription du 9 juillet 2020.

En outre, la prescription du 9 juillet 2020 qu’elle a ultérieurement communiquée ne comporte pas d’identification du patient, de sorte qu’elle n’est pas valable et ne permet pas de justifier les actes facturés.

En conséquence, l’indu de 1 102,65 € est justifié.

Sur la prescription du 19 septembre 2020 :La prescription du 19 septembre 2020 du Docteur [W] mentionne : « Faire pratiquer par IDE à domicile une surveillance glycémique matin, midi et soir avec injection d’insuline en fonction du protocole WE et jours fériés inclus pendant 6 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 29 septembre 2020 au 15 mars 2021

Or, la prescription ne justifiait que la facturation de 6 AMI 1 + 3 IFA (+ F), de sorte que Madame [GV] [XW] a quotidiennement facturé 1 AMI 1 à tort sur la période litigieuse.

En conséquence, l’indu de 475,65 € est justifié.

Sur la prescription du 19 mars 2021 :La prescription du 19 mars 2021 du Docteur [W] mentionne : « Faire pratiquer par IDE à domicile une surveillance glycémique matin, midi et soir avec une injection d’insuline en fonction du protocole WE et jours fériés inclus pendant 6 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  14 AMI 1 + 6 IFA (+ F) par jour du 20 mars 2021 au 19 avril 2021, puis du 3 mai au 16 mai 2021

—  14 AMI 1 + 3 IFA (+ F) du 20 avril 2021 au 2 mai 2021

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 17 mai 2021 au 25 mai 2021

Or, la prescription ne justifiait que la facturation quotidienne de 6 AMI 1 + 3 IFA (+ F), de sorte que le surplus doit être relevé en anomalie (double facturation et facturation d’actes non prescrits).

En conséquence, l’indu de 1 612,95 € est justifié.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Madame [AW] [FA] s’élève à la somme de 8 889,65€, soit une minoration de 418,95 € par rapport à l’indu de 9 308,60 € retenu par la CPAM.

* S’agissant de Monsieur [Z] [DB] :

Sur la prescription du 20 février 2018 :La prescription du 20 février 2018 du Docteur [ZV] mentionne : « Une toilette + nursing lever et coucher tous les jours we et jours fériés inclus matin et soir par IDE à domicile. Surveillance glycémique + injection d’insuline ms selon protocole ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  4 AIS 3 + 4 AMI 1 + 2 IFA + 20 IK (+ F) le 29 juillet 2018 et les 5, 12, 17 et 19 août 2018

—  4 AIS 3 + 6 AMI 4 + 3 IFA + 30 IK (+ F) les 16, 18 et 20 août 2018

Or, malgré des cotations en AIS, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI, de sorte que la toilette et nursing n’étaient pas facturables.

La CPAM a toutefois décidé de faire preuve d’indulgence en maintenant la cotation la plus rémunératrice (AIS 3) mais a appliqué la nomenclature selon laquelle lorsqu’il y a une séance de soins, les autres actes sont inclus dans l’AIS 3.

Par conséquent, 2 ou 4 AMI 1 n’auraient pas dû être facturés dès lors qu’ils étaient inclus dans l’AIS 3.

Par ailleurs, pour justifier l’indu au titre du non-respect des modalités de facturation des déplacements, la CPAM a soutenu qu’un infirmier habitait à 3,6 km du domicile de Monsieur [DB], de sorte que Madame [GV] [XW] ne pouvait pas facturer d’indemnités kilométriques en plus des IFA.

Toutefois, la CPAM ne produit aucun élément permettant d’établir effectivement l’existence dudit cabinet.

Ainsi, l’indu fondé sur ce motif sera annulé.

En conséquence, seul l’indu de 63 € est justifié, soit une minoration de 66,5 € par rapport à l’indu de 129,50 € retenu par la CPAM.

Sur la prescription du 21 août 2018 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 21 août 2018 du Docteur [ZV] :

—  3 AIS 3 + 2 AMI 1 + 2 IFA + 20 IK (+ F) par jour du 21 août 2018 au 23 septembre 2018

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription.

En conséquence, l’indu de 1 518,10 € est justifié.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Monsieur [Z] [DB] s’élève à la somme de 1 581,10 € (et non 1 647,60 € tel que retenu par la CPAM), soit une minoration de 66,50 €.

* S’agissant de Monsieur [C] [WW] :

Sur la prescription du 4 juillet 2018 :La prescription du 4 juillet 2018 du CHU de Poitiers mentionne « Passage IDE à domicile pour surveillance dextro, injection d’insuline et aide à la toilette 3 fois par jour, y compris le dimanche et jours fériés. Ordonnance pour 1 mois renouvelable 6 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  2 AIS 3 + 7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 16 août 2018 au 16 décembre 2018

Or, malgré des cotations en AIS, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI, de sorte que la toilette n’était pas facturable.

La CPAM a toutefois décidé de faire preuve d’indulgence en maintenant la cotation la plus rémunératrice (AIS 3) mais a appliqué la nomenclature selon laquelle lorsqu’il y a une séance de soins, les autres actes sont inclus dans l’AIS 3.

Par conséquent, 2 AMI 1 n’auraient pas dû être facturés dès lors qu’ils étaient inclus dans l’AIS 3.

En outre, Madame [GV] [XW] a facturé 1 AMI 1 non prescrit.

En conséquence, l’indu de 1 162,35 € est justifié.

Sur la prescription du 23 janvier 2019 :Il ressort du tableau des anomalies que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 23 janvier 2019 du CHU de Poitiers :

—  2 AIS 3 + 7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 23 janvier 2019 au 30 avril 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a pas transmis de prescription du 23 janvier 2019, mais une prescription datée du 25 janvier 2019, laquelle mentionne « Faire réaliser par IDE à domicile : surveillance glycémique et injection d’insuline sous-cutanée 3 fois par jour, aide à la toilette quotidienne, confection du pilulier hebdomadaire. Tous les jours y compris dimanches et jours fériés. Ordonnance pour 1 mois renouvelable 3 fois ».

Dès lors, les actes facturés les 23 et 24 janvier ne sont pas justifiés à défaut de prescription.

En outre, malgré des cotations en AIS, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI, de sorte que la toilette n’était pas facturable.

La CPAM a toutefois décidé de faire preuve d’indulgence en maintenant la cotation la plus rémunératrice (AIS 3) mais a appliqué la nomenclature selon laquelle lorsqu’il y a une séance de soins, les autres actes sont inclus dans l’AIS 3.

Dès lors, 2 AMI 1 n’auraient pas dû être facturés dès lors qu’ils étaient inclus dans l’AIS 3.

Par ailleurs, Madame [GV] [XW] a facturé 1 AMI 1 non prescrit.

En conséquence, l’indu de 998,10 € est justifié.

Sur la prescription du 30 avril 2021 :La prescription du 30 avril 2021 du CHU de Poitiers mentionne « Faire pratiquer par infirmière diplômée d’Etat à domicile : la réfection des pansements tous les jours jusqu’à cicatrisation complète ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AMI 4 + 1 IFA + 1 MCI (+ F) par jour du 3 mai 2021 au 23 mai 2021

Selon la CPAM, la prescription n’était pas suffisamment précise quant à la nature du pansement à effectuer, de sorte que Madame [GV] [XW] ne pouvait facturer un pansement complexe sans s’être, au préalable, rapprochée du prescripteur pour un complément d’information, conformément à l’article R. 4312-42 du code de la santé publique.

Selon Madame [GV] [XW], « les soins du 16 août 2018 au 23 mai 2021 correspondent à la réfection du pansement tous les deux jours jusqu’à cicatrisation complète et détersion de la kératose régulière, méchage du petit pertuis avec l’algostéril humidifié ». Elle précise, en produisant une photo à l’appui, que si l’ordonnance du 30 avril 2021 ne mentionnait pas qu’il s’agissait d’un pansement complexe, cela était pourtant le cas dès lors qu’il s’agissait d’un patient diabétique ayant subi six amputations.

Elle verse par ailleurs au débat une prescription du 15 juin 2018 qui précise « détersion de la kératose régulière, méchage du petit pertuis avec de l’algostéril humidifié ».

Pour autant, la prescription du 15 juin 2018 est périmée, outre le fait qu’elle ne comporte pas d’identification du patient, de sorte qu’elle ne permet pas de valider a posteriori les actes facturés.

Ainsi, en l’absence de précision de la prescription du 30 avril 2021, seul un pansement simple coté en AMI 2 pouvait être facturé.

Il en résulte en outre que Madame [GV] [XW] ne pouvait facturer de MCI, laquelle suppose qu’un pansement complexe soit réalisé.

En conséquence, l’indu de 146,15 € est justifié.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Monsieur [C] [WW] s’élève à la somme de 2 306,60 €.

* S’agissant de Madame [K] [CB] :

Sur la prescription du 11 juin 2018 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 11 juin 2018 du Docteur [Y] :

—  1 AMI 2 + 1 AMI 3 + 1 IFA + 10 IK (+ F) les 21, 23, 25, 28, 30 août 2018 et le 1er septembre 2018

—  1 AMI 3 + 1 IFA + 10 IK (+ F) les 22, 24, 26, 27, 29, 31 août 2018 et le 3 septembre 2018

Or, Madame [GV] [XW] a télétransmis un duplicata de prescription sans date, ni tampon du prescripteur, déjà utilisé comme étant daté du 4 septembre 2018.

Si elle transmet également une prescription originale signée et datée du 11 juin 2018, celle-ci ne comporte pas d’identification du patient, outre le fait que la signature du prescripteur est différente de celle du duplicata, de sorte qu’elle ne permet pas de justifier les actes facturés.

Ainsi, aucun élément ne permet d’établir avec certitude que le duplicata non daté et l’original du 11 juin 2018 concernent le même assuré.

En conséquence, un indu de 357,60 € est justifié (et non 4 201,70 € tel qu’il résulte des conclusions de la CPAM).

Sur la prescription du 19 juin 2018 :

La prescription du 19 juin 2018 du CHU de Poitiers mentionne « Réaliser par une IDE à domicile :

A J2 :

La surveillance du traitement de chimiothérapie sur chambre implantable :

> Vérifier la bonne diffusion du traitement à l’aide de la graduation sur le diffuseur

> Surveiller l’apparition d’effets indésirables (douleur, œdème, frisson, fièvre, …)

Dans cette éventualité, contacter le service pour envisager la conduite à tenir.

A J3 :

Le débranchement de l’infuseur et le rinçage de la chambre implantable en pression positive :

> Retirer l’aiguille de la chambre implantable en injectant simultanément 20 ml de solution de NaCI 0,9%

Valable pour 12 traitements ».

Il ressort du tableau des anomalies que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AMI 4 les J1 et J2 entre le 27 août 2018 et le 9 janvier 2019

—  1 AMI 5 le J3 entre le 27 août 2018 et le 9 janvier 2019

Ces actes ont été facturés à 8 reprises, suivant 8 traitements du 27 août 2018, 10 et 24 septembre 2018, 8 octobre 2018, 26 novembre 2018, 10 et 24 décembre 2018, et 7 janvier 2019.

Or, la prescription ne prévoyait pas la réalisation de soins le premier jour du traitement de telle sorte que Madame [GV] [XW] a facturé à huit reprises 1 AMI 4 à tort.

En conséquence, un indu de 100,80 € est justifié (et non 138,60 € tel que retenu par la CPAM qui se fondait sur 11 traitements).

Sur la prescription du 5 août 2018 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 5 août 2018 du Docteur [GL] [AR] :

—  1 AMI 1.5 + 1 IFA + 10 IK + 1 MAU le 7 septembre 2018, le 5 octobre 2018 et le 4 janvier 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription, et a indiqué à la CPAM que l’ordonnance n’était pas en sa possession et qu’elle avait été conservée par un de ses confrères qui la leur ferait parvenir, sans cependant qu’il ne fasse.

En conséquence, l’indu de 36,24 € est justifié.

Sur la prescription du 4 septembre 2018 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 4 septembre 2018 du Docteur [Y] :

—  1 AMI 3 + 2 AMI 4 + 2 IFA + 20 IK + 1 MCI les 5, 7, 10, 12, 14, 17, 19, 21 et 24 septembre 2018

—  1 AMI 3 + 1 AMI 4 + 1 IFA + 10 IK les 26 et 28 septembre 2018 et les 1, 3, 5, 8, 10, 12 et 15 octobre 2018

—  1 AMI 4 + 1 IFA + 10 IK + MCI les 17, 19, 22, 24, 26, 29 et 31 octobre 2018, les 2, 5, 7, 9, 12, 14, 16, 19, 21, 23, 26, 28 et 30 novembre 2018, les 3, 5, 7, 10, 12, 14, 17, 19, 21, 24, 26, 28 et 31 décembre 2018, et les 2, 4, 7, 9, 11, 14, 16, 18, 21, 23, 25, 28 et 30 janvier 2019

Or, Madame [GV] [XW] a télétransmis un duplicata de prescription sans date, ni tampon du prescripteur, déjà utilisé comme étant daté du 11 juin 2018.

Si elle transmet également une prescription originale signée et datée du 12 septembre 2018, celle-ci ne comporte pas d’identification du patient, outre le fait que la signature du prescripteur est différente de celle du duplicata, de sorte qu’elle ne permet pas de justifier les actes facturés.

Ainsi, aucun élément ne permet d’établir avec certitude que le duplicata non daté et l’original du 12 septembre 2018 concernent le même assuré.

En conséquence, l’indu de 1 802,90 € est justifié.

Sur les prescriptions du 12 février 2019 et du 14 février 2019 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement d’une prescription du 14 février 2018 de l’Institut Gustave-Roussy :

—  1 AMI 1.5 + 1 AMI 2 + 1 AMI 4 + Maj de nuit + 2 IFA + 20 IK les 14, 21 et 28 février 2019

—  1 AMI 1.5 + 1 AMI 4 + Maj de nuit + 2 IFA + 20 IK les 18 et 25 février 2019 et le 4 mars 2019

—  1 AMI 2 + 2 AMI 4 + 1 MCI + Maj de nuit + 2 IFA + 20 IK les 15, 17, 19, 22, 24 et 26 février 2019

—  1 AMI 2 + 1 AMI 4 + Maj de nuit + 1 IFA + 10 IK les 16 et 23 février 2019 et le 2 mars 2019

—  2 AMI 4 + 1 MCI + Maj de nuit + 2 IFA + 20 IK les 1 et 3 mars 2019

—  1 AMI 4 + Maj de nuit + 1 IFA + 10 IK les 20 et 27 février 2019 et quotidiennement du 5 mars au 14 mai 2019, du 16 au 23 mai 2019, du 4 juin 2019 au 29 mars 2020, et du 31 mars au 16 mai 2020.

Or, si Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription du 14 février 2018, elle a toutefois communiqué une prescription du 12 février 2019 ainsi que trois prescriptions du 14 février 2019 de l’Institut Gustave-Roussy.

Elle a également soutenu que les soins facturés correspondaient « à la vérification de la bonne position de la sonde, à la pose d’un litre de Fresubin Megaréal par pompe, au rinçage du système à chaque débranchement, à la réfection du pansement de gastronomique, à la surveillance quotidienne du pouls, de la tension artérielle, de la tolérance des produits et du poids hebdomadairement, à l’éducation du patient et de son entourage ».

La prescription du 12 février 2019 mentionne « Numération plaquettaire 2 fois par semaine 3 semaines. Faire dans 1 mois avant la CS, NFS P, CRP, ionogramme sanguin urée créatiniménie ».

Cette prescription permet de valider la cotation d'1 AMI 1,5 jusqu’au 14 mars 2019.

En revanche, les trois prescriptions du 14 février 2018 initialement transmises par Madame [GV] [XW] sont en grande partie illisible.

Elle a communiqué une nouvelle prescription du 14 février 2018, repassée au noir sur l’écriture du médecin, qui mentionne « Ordonnance faite dans le cadre d’une ALD 30.

Faire pratiquer à domicile par une infirmière diplômée d’état, le branchement, débranchement et surveillance d’une nutrition entérale, dimanche et jours fériés inclus.

Autant de passage que nécessaire, y compris la nuit.

Sur jéjunostomie.

La vérification de la bonne position de la sonde, à chaque branchement.

La pose de : 1 litre de Fresubin Megareal poches/jours, à … H…

Sur : 12 H (nocturne)

Par pompe

Le rinçage du système à chaque débranchement

La réfection du pansement de gastrostomie

La surveillance quotidienne du pouls, TA et de la tolérance des produits hebdomadaire du poids.

L’éducation du patient et de son entourage ».

Cette prescription permet seulement de retenir la cotation d'1 AMI 4 et une éventuelle majoration de nuit. La cotation d’un second AMI 4 n’est pas possible dès lors que la NGAP prévoit que le débranchement de la sonde est compris dans la séance.

Les deuxième et troisième prescriptions du 14 février 2018 prescrivent quant à elles la réalisation quotidienne d’un pansement pendant 4 semaines, mais sont pour le surplus illisibles.

Dès lors, Madame [GV] [XW] a facturé 1 AMI 2 à tort puisque les prescriptions étant illisibles, il n’était pas possible de retenir un pansement complexe, mais seulement un pansement simple. Or, la NGAP prévoit que ce dernier est compris dans l’AMI 4 déjà facturé (« alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie, y compris le pansement et la surveillance »).

En outre, l’absence de prescription d’un pansement complexe empêche la facturation de MCI.

En conséquence, l’indu de 229 € est justifié.

Sur la prescription du 2 septembre 2019 :La prescription du 2 septembre 2019 du Centre Hospitalier de Châtellerault mentionne « Votre médecin a demandé de pratiquer un examen d’imagerie médicale qui nécessite une injection de produit de contraste.

Pour cela, veuillez faire pratiquer 8-10 jours avant votre examen un dosage de créatinine avec estimation de la clairance calculée selon la formule de MDRD, dans un laboratoire d’analyses médicales, en vue de votre RDV prévu le 20 septembre 2019 ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AMI 1.5 + 1 MAU + 1 IFA + 10 IK le 13 septembre 2010

Or, dès lors que l’acte devait être réalisé « dans un laboratoire d’analyses médicales », la prescription susmentionnée ne prévoyait pas de déplacement de l’infirmière, de telle sorte que les IFA et les IK ont été facturés à tort.

En outre, la majoration d’acte unique (MAU) n’est possible que si l’acte est réalisé à domicile ou au cabinet, ce qui n’était pas prescrit en l’espèce.

En conséquence, l’indu de 7,35 € est justifié.

Sur la prescription du 8 octobre 2019 :La prescription du 8 octobre 2019 du Centre Hospitalier de Châtellerault mentionne « A réaliser par IDE à domicile :

A J2 et à J15 : vérifier la fonctionnalité de l’infuseur et la fonctionnalité de la chambre implantable (retour veineux et perméabilité, rincer avec 20 ml solution de NaCl 0,9 %).

A J3 et à J16 : débrancher l’infuseur et rincer la chambre implantable en pression positive (retirer l’aiguille de Hubert de la chambre implantable en injectant simultanément 20 ml de solution NaCi 0,9 %).

Valable pour 6 traitements ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AMI 4 + 1 IFA + 10 IK les 23 octobre, 5 novembre, 3 et 17 décembre 2019 et le 14 janvier 2020

—  1 AMI 5 + 1 IFA + 10 IK les 24 octobre, 6 novembre, 4 et 18 décembre 2019 et le 15 janvier 2020

—  1 AMI 1.5 + 1 MAU + 1 IFA + 10 IK les 2 et 30 novembre 2019

Or, les actes ainsi facturés les 2 et 30 novembre 2019 n’étaient pas prescrits.

En conséquence, l’indu de 24,16 € est justifié.

Sur la prescription du 19 mai 2020 :La prescription du 19 mai 2020 du Centre Hospitalier de Châtellerault mentionne « Faire par IDE à domicile

NFS PLAQUETTES

CREATININE

24h ou 48h avant chaque chimiothérapie

PDT 3 MOIS »

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AMI 1.5 + 1 MAU + 1 IFA + 10 IK les 23 et 30 mai, 8 et 26 juin et 3 et 24 juillet 2020

—  1 AMI 1.5 + 2 MAU + 1 IFA + 10 IK le 19 mai 2020

—  1 MAU les 20 et 21 mai 2020

Or, la majoration d’acte unique (MAU) suppose la réalisation d’un acte unique en AMI avec un coefficient inférieur ou égal à 1.5 en cabinet ou à domicile.

Dès lors, 1 MAU a été facturé à tort les 19, 20 et 21 mai 2020 à défaut de réalisation d’acte par l’infirmière.

En conséquence, l’indu de 4,05 € est justifié.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Madame [K] [CB] s’élève à la somme de 2 562,10 € (conformément au montant retenu par la CPAM).

* S’agissant de Monsieur [U] [D] [V] [FV] :

Sur la prescription du 28 mai 2018 :La prescription du 28 mai 2018 du Docteur [J] mentionne « Faire faire par IDE à domicile aide à la toilette + à l’habillage tous les jours, week-end et jours fériés compris pendant 6 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 ou 2 AIS 3 + 1 IFA (+ F) par jour du 16 août 2018 au 15 septembre 2018, puis du 24 septembre 2018 au 10 novembre 2018

Or, la toilette seule n’est pas facturable sans prescription de soins infirmiers, outre le fait que Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI valable malgré une cotation en AIS.

En effet, la DSI en date du 21 juin 2021 communiquée par Madame [GV] [XW] n’est pas régulière dès lors qu’elle ne comporte pas d’identification du patient, et qu’elle a, a fortiori, été réalisée a posteriori, afin de justifier des soins effectués en 2018.

En conséquence, l’indu de 1 483,50 € est justifié.

Sur la prescription du 11 novembre 2018 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 11 novembre 2018 du Docteur [J] :

1 ou 2 AIS 3 + 1 IFA (+ F) 6 jours par semaine du 12 novembre 2018 au 11 mars 2019

Si Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription du 11 novembre 2018, elle a communiqué une prescription du Docteur [J] datée du 20 novembre (ou décembre) 2018 qui mentionne « Faire faire par IDE à domicile toilette du patient tous les jours, WE et jours fériés compris pendant 6 mois ».

Or, la toilette seule n’est pas facturable sans prescription de soins infirmiers, outre le fait que Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI valable malgré une cotation en AIS.

En effet, la DSI en date du 21 juin 2021 communiquée par Madame [GV] [XW] n’est pas régulière dès lors qu’elle ne comporte pas d’identification du patient, et qu’elle a, a fortiori, été réalisée a posteriori, afin de justifier des soins effectués en 2019.

En conséquence, l’indu de 1 506,75 € est justifié.

Sur la prescription du 20 décembre 2018 :La prescription du 20 décembre (ou novembre) 2018 du Docteur [J] mentionne « Faire faire par IDE à domicile toilette du patient tous les jours, WE et jours fériés compris pendant 6 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  3 AIS 3 + 1 IFA (+ F) par jour du 12 mars 2019 au 15 mai 2019

—  4 AIS 3 + 2 IFA le 16 mai 2019

—  1 ou 2 AIS 3 + 1 IFA (+ F) par jour du 17 mai 2019 au 3 juin et du 11 au 16 juin 2019

Or, dans l’hypothèse la plus favorable, la prescription du 20 décembre (ou novembre) 2018 est valable jusqu’au 20 mai 2019, de sorte que tous les actes facturés à compter du 21 mai 2019 doivent être relevés en anomalie puisqu’ils ne sont couverts par aucune prescription.

En effet, si Madame [GV] [XW] produit une prescription du 15 mai 2019, celle-ci ne permet toutefois pas de valider la cotation des actes facturés à compter de cette date jusqu’au 16 juin 2019 dès lors qu’elle ne comporte pas d’identification du patient, outre le fait qu’elle a été établie a posteriori, telle qu’en atteste la mention portée par le prescripteur « en date du 21 juin 2021 »

En outre, s’agissant des actes facturés jusqu’au 20 mai 2019, il convient de rappeler que la toilette seule n’est pas facturable sans prescription de soins infirmiers, et que Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI valable malgré une cotation en AIS.

En effet, la DSI en date du 21 juin 2021 qu’elle a communiquée n’est pas régulière dès lors qu’elle ne comporte pas d’identification du patient, et qu’elle a, a fortiori, été réalisée a posteriori, afin de justifier des soins effectués en 2019.

Ainsi, l’intégralité de la facturation fondée sur la prescription du 20 décembre 2018 doit être relevée en anomalie.

En conséquence, l’indu de 2 256,15 € est justifié.

Sur la prescription du 17 juin 2019 :La prescription du 17 juin 2019 du Docteur [J] mentionne « Faire faire par IDE à domicile toilette tous les jours préparation du pilulier 1 fois par semaine. WE et jours fériés pendant 6 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies que Madame [GV] [XW] a facturé sur le fondement de cette prescription :

—  1 ou 2 AIS 3 + 1 IFA (+ F) par jour du 17 juin 2019 au 17 septembre 2019

Or, le pilulier n’est pas prévu par la NGAP, et la toilette seule n’est pas facturable sans prescription de soins infirmiers, outre le fait que Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI valable malgré une cotation en AIS.

En effet, la DSI en date du 21 juin 2021 qu’elle a communiquée n’est pas régulière dès lors qu’elle ne comporte pas d’identification du patient, et qu’elle a, a fortiori, été réalisée a posteriori, afin de justifier des soins effectués en 2019.

En conséquence, l’indu de 1 512,20 € est justifié.

Sur les prescriptions du 18 septembre 2019, du 19 décembre 2019 et du 20 mars 2020 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé :

— sur le fondement de la prescription du 18 septembre 2019 du Docteur [J] :

. 1 ou 2 AIS 3 + 1 IFA (+ F) par jour du 18 septembre 2019 au 18 décembre 2019

— sur le fondement de la prescription du 19 décembre 2019 du Docteur [J] :

. 1 ou 2 AIS 3 + 1 IFA (+ F) par jour du 19 décembre 2019 au 19 mars 2020

— sur le fondement de la prescription du 20 mars du Docteur [J] :

. 1 ou 2 AIS 3 + 1 IFA (+ F) par jour du 20 mars 2020 au 20 juin 2020

Or, Madame [GV] [XW] n’a pas transmis les prescriptions du 18 septembre 2019, du 19 décembre 2019 et du 20 mars 2020.

En outre, la prescription du 20 novembre (ou décembre) 2018 déjà communiquée était valable, dans l’hypothèse la plus favorable, jusqu’au 20 mai 2018, de sorte qu’elle est périmée et ne peut permettre de valider la cotation des actes facturés.

Par ailleurs, si Madame [GV] [XW] produit une prescription du 15 mai 2019, celle-ci ne comporte pas d’identification du patient, outre le fait qu’elle a été établie a posteriori, telle qu’en atteste la mention portée par le prescripteur « en date du 21 juin 2021 », de sorte qu’elle n’est pas valable.

Il en va pareillement de la prescription datée du 16 novembre 2019 qui ne comporte pas d’identification du patient.

Au surplus, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI valable malgré une cotation en AIS.

En effet, elle a produit une DSI du Docteur [J], mais elle n’est pas datée par celui-ci, outre le fait qu’elle ne comporte pas d’identification du patient et la DSI du 21 juin 2021 n’est pas plus régulière s’agissant d’actes réalisés en 2019 et en 2020.

Ainsi, l’intégralité de la facturation fondée sur les prescriptions du 18 septembre 2019, du 19 décembre 2019 et du 20 mars 2020 doivent être relevées en anomalie.

En conséquence, les indus sont justifiés pour les montants suivants :

—  1 510,25 € s’agissant de la prescription du 18 septembre 2019

—  1 502,30 € s’agissant de la prescription du 19 décembre 2019

—  1 546,20 € s’agissant de la prescription du 20 mars 2020

Sur la prescription du 28 mai 2020 :La prescription du 28 mai 2020 du Docteur [J] mentionne « Faire faire par IDE à domicile soins de nursing, toilette et habillage 1 fois par jour du lundi au semaine. Pendant 1 an ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 ou 2 AIS 3 + 1IFA (+ F) 6 jours par semaine du 22 juin 2020 au 7 août 2020.

Or, le nursing et la toilette seule ne sont pas facturables sans prescription de soins infirmiers, outre le fait que Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI valable malgré une cotation en AIS.

En effet, elle a produit une DSI du Docteur [J], mais elle n’est pas datée par celui-ci, outre le fait qu’elle ne comporte pas d’identification du patient et la DSI du 21 juin 2021 n’est pas plus régulière s’agissant d’actes réalisés en 2020.

En conséquence, l’indu de 603,90 € est justifié.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Monsieur [U] [D] [V] [FV] s’élève à la somme de 11 921,25 €.

* S’agissant de Monsieur [G] [E] :

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que la CPAM a justifié une partie de l’indu en considérant, conformément aux informations transmises par son service médical, que certaines prestations auraient pu être réalisées lors d’un unique passage, de sorte qu’une décote n’avait pas été appliquée, ou qu’une majoration n’était pas facturable, ou encore que le 3e acte n’était pas facturable.

Or, il n’appartient pas à la CPAM, qui reçoit quotidiennement les multiples transmissions de l’ensemble des praticiens et auxiliaires de santé de son département, de vérifier que les déplacements ont été rationnalisés, mais de s’assurer que la cotation des soins prodigués correspond aux prescriptions médicales qui les ont ordonnés et qui ont été transmises au soutien de la tarification elle-même.

Ainsi, les indus réclamés au titre d’anomalies reposant sur l’hypothèse d’un passage unique de Madame [GV] [XW] pour la réalisation des soins de Monsieur [E] alors qu’elle en a facturé deux ne sont pas fondés, et seront annulés.

Par conséquent, et au regard du tableau des anomalies, l’indu réclamé au titre de la facturation d’actes non-prescrits, de l’absence de prescription et de la non-conformité des prescriptions s’agissant de Monsieur [E] sera limité à la seule somme de 171,83 €.

* S’agissant de Madame [A] [H] :

Il conviendra à titre liminaire de préciser que si Madame [GV] [XW] a versé au débat deux prescriptions du 4 août 2020 et du 23 août 2020 afin de justifier les actes facturés, celles-ci ne comportent pas d’identification du patient de sorte qu’elles ne sont pas valables.

Sur la prescription du 24 février 2020 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 24 février 2020 du CHU de Poitiers :

—  1 AIS 4 + 1 DI 1.5 + 1 IFA le 24 février 2020

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 25 février 2020 au 25 mars 2020

—  1 AIS 4 + 7 AMI 1 + 4 IFA (+ F) une fois par semaine du 2 mars 2020 au 23 mars 2020

—  1 AIS 4 + 1 IFA (+ F) une fois par semaine du 30 mars 2020 au 24 août 2020

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription du 24 février 2020 du CHU de Poitiers.

Elle a en revanche transmis une prescription du 24 février 2020 du Docteur [X] qui mentionne « Réalisation du pilulier par IDE à domicile. QSP 6 mois ».

Pour autant, la réalisation d’un pilulier n’est pas prévue par la NGAP, de sorte que cet acte n’est pas facturable.

Madame [GV] [XW] a également transmis une prescription dactylographiée du 3 décembre 2019 du CHU de Poitiers surchargée sur la date (indication manuscrite de la date 24/02/2020), de sorte que celle-ci n’est pas valable.

En outre, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI valable malgré des cotations en AIS.

En effet, elle a produit deux DSI du Docteur [X], mais celles-ci ont été établies a posteriori dès lors qu’elles sont datées du 1er avril 2021 et du 22 juin 2021, soit postérieurement aux actes réalisés en 2020.

Par ailleurs, la cotation en DI correspondant à l’élaboration d’une DSI, Madame [GV] [XW] ne pouvait valablement facturer de DI dès lors qu’elle n’a transmis aucune DSI valable.

Au surplus, Madame [GV] [XW] a facturé des actes en AIS 4 alors qu’aucune mesure de surveillance clinique infirmière et de prévention n’avait été prescrite.

En conséquence, l’indu de 1 384,20 € est justifié.

Sur la prescription du 16 mars 2020 :La prescription du 16 mars 2020 du Docteur [X] mentionne « Faire par IDE à domicile WE et jours fériés inclus :

Glycémies capillaires matin, midi et soirABASAGLAR sous cutanée, diminuer à 23 u le soirHUMALOG selon protocoleQSP 6 mois »

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) OU 5 AMI 1 + 2 AMI 0.5 + 2 IFA (lorsqu’elle a cumulé les prescriptions) par jour du 26 mars 2020 au 26 septembre 2020

Or, il apparait, à la lecture de ce tableau, que Madame [GV] [XW] a facturé à tort, d’une part, 2 AMI 0.5 le 7 août 2020, et d’autre part, 2 AMI 1 les 14, 21 et 28 août 2020, et les 4, 11, 18 et 25 septembre 2020, alors qu’ils étaient inclus dans l’AIS 4 facturé le même jour sur le fondement de la prescription du 4 août 2020, et pris en charge exceptionnellement par la CPAM en l’absence de DSI.

En conséquence, l’indu de 47,25 € est justifié.

Sur la prescription du 26 juillet 2020 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 26 juillet 2020 du Docteur [NZ] :

—  1 AMI 11 + 1 IFA le 28 juillet 2020

—  1 AMI 4 + 1 MCI + 1 IFA (+ F) un jour sur deux du 30 juillet 2020 au 29 août 2020

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription du 26 juillet 2020 du Docteur [NZ].

En conséquence, l’indu de 360,75 € est justifié.

Sur prescription du 4 août 2020 :La prescription du 4 août 2020 du Docteur [X] mentionne « Par IDE à domicile une fois par semaine :

Préparer pilulier

Surveillance hebdomadaire d’un patient diabétique

QSP 1 an »

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AIS 4 par semaine du 7 août 2020 au 6 novembre 2020

—  1 AIS 4 + 1 IFA par semaine du 7 novembre 2020 au 26 mars 2021

—  1 DI 1.5 le 8 août 2020

—  2 DI 1 le 7 novembre 2020

—  1 DI 1 le 9 février 2021

Or, Madame [GV] [XW] a joint à la prescription une DSI datée par le prescripteur au 1er avril 2021 alors que les soins ont débuté en août 2020, outre le fait que celle-ci comporte une période rétroactive dès lors qu’elle indique « surveillance clinique (AIS 4) pendant 3 mois à partir du 7/02/2021 ».

Ainsi, cette DSI ne pouvait valablement couvrir des cotations en AIS 4 que du 1e avril 2021 au 7 mai 2021, soit des dates postérieures à la période litigieuse.

Par ailleurs, la DSI datée du 22 juin 2021 ne permet pas davantage de couvrir les soins facturés antérieurement.

La CPAM a néanmoins décidé de prendre en compte exceptionnellement la cotation en AIS 4 au regard de la prescription du 4 août 2020 malgré l’absence de DSI valable.

Toutefois, Madame [GV] [XW] a facturé un AIS 4 à deux reprises au cours d’une même semaine, alors que la prescription ne prévoyait qu’une séance de surveillance hebdomadaire, de sorte que l’AIS 4 et l’indemnité de déplacement facturés le 7 novembre 2020 ne sont pas justifiés.

En outre, Madame [GV] [XW] n’ayant transmis aucune DSI datées du 8 août 2020 et du 7 novembre 2020, elle ne pouvait valablement facturer respectivement 1 DI 1.5 et 2 DI 1 ces jours dès lors que la cotation en DI correspond à l’élaboration d’une DSI. L’indu pour ces facturations est ainsi justifié.

En revanche, Madame [GV] [XW] a effectivement transmis une DSI qu’elle a elle-même rédigée et signée le 9 février 2021, de telle sorte que la CPAM de la Vienne ne pouvait relever en anomalie la cotation d'1 DI le 9 février 2021. L’indu de 10 € sera ainsi annulé.

Enfin, il ressort du tableau des anomalies versé au débat que du 14 novembre 2020 au 26 mars 2021, Madame [GV] [XW] s’est déplacée quotidiennement, à trois reprises, pour des actes de surveillance glycémique et d’injection, sur le fondement de la prescription du 23 août 2020.

Dès lors, la séance de surveillance hebdomadaire justifiée par la prescription du 4 août 2020 aurait dû être réalisée au cours d’une surveillance glycémique et injection, et ne justifiait pas un quatrième déplacement dans la journée, de telle sorte que l’IFA facturé une fois par semaine du 14 novembre 2020 au 26 mars 2021 l’a été à tort.

En conséquence, seul un indu de 90,60 € est justifié, soit une minoration de 10 € (correspondant au DI facturé à raison le 9 février 2021) par rapport à l’indu de 100,60 € retenu par la CPAM.

Sur la prescription du 23 août 2020 :La prescription du 23 août 2020 du Docteur [X] mentionne, dans la partie haute réservée aux soins en rapport avec l’affection longue durée (ALD), « Faire par IDE à domicile WE et jours fériés inclus :

— Glycémie capillaires matin, midi et soir

— ABASAGLAR sous cutanée, le soir

— HUMALOG selon protocole… »

Elle mentionne, dans la partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l’ALD « Soins pansement de l’épaule droite suite ostéosynthèse broches extériorisées QSP 2 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AMI 4 + 1 MCI tous les 2 jours du 31 août 2020 au 22 septembre 2020

—  7 AMI 1 + 3 IFA (+ F) par jour du 27 septembre 2020 au 25 mai 2021

Or, Madame [GV] [XW] a facturé 1 AMI 4, au titre de la réalisation du pansement, avec un taux de remboursement de 100 % alors que, s’agissant d’un soin prescrit sans rapport avec l’ALD, il ne pouvait être remboursé qu’à 60 %.

En outre, il ressort du tableau des anomalies que du 31 août 2020 au 22 septembre 2020, Madame [GV] [XW] a facturé :

—  7 AMI 1 + 3 IFA par jour sur le fondement de la prescription du 16 mars 2020

—  1 AMI 4 + 1 MCI tous les 2 jours sur le fondement de la présente prescription du 23 août 2020

Ainsi, conformément à l’article 11B des dispositions générales de la NGAP, l’acte facturé au titre de la réalisation du pansement aurait dû faire l’objet d’une décote à 50 % dès lors qu’il s’agissait du deuxième acte réalisé par l’infirmière, soit une cotation de 1 AMI 4/2 et non une cotation de 1 AMI 4.

Par ailleurs, il ressort du tableau des anomalies que du 2 octobre 2020 au 26 mars 2021, Madame [GV] [XW] a facturé, outre les frais de déplacement, :

—  1 AIS 4 par semaine sur le fondement de la prescription du 4 août 2020

—  7 AMI 1 par jour sur le fondement de la présente prescription du 23 août 2020

Ainsi, elle a facturé à tort 2 AMI 1 par semaine sur le fondement de la prescription du 23 août 2020 dès lors qu’ils étaient inclus dans l’AIS 4 facturé le même jour sur le fondement de la prescription du 4 août 2020 et pris en charge exceptionnellement par la CPAM en l’absence de DSI.

En conséquence, l’indu de 250,74 € est justifié.

Sur la prescription du 7 septembre 2020 :La prescription du 7 septembre 2020 du Centre Hospitalier de Châtellerault mentionne « HbA1C – IONO, Urée, Créat – sans rapport avec l’ALD ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AMI 1.5 le 8 septembre 2020

Or, il ressort également de ce tableau que le 8 septembre 2020, Madame [GV] [XW] a facturé, outre les frais de déplacement et la majoration de coordination infirmière :

—  7 AMI 1 sur le fondement de la prescription du 16 mars pour des actes liés au diabète

—  1 AMI 4 (re-coté 1 AMI 4/2) sur le fondement de la prescription du 23 août 2020

—  1 AMI 1.5 sur le fondement de la présente prescription du 7 septembre 2020

Ainsi, conformément à l’article 11B des dispositions générales de la NGAP, le prélèvement sanguin correspondant à la cotation 1 AMI 1.5 n’était pas facturable dès lors qu’il s’agissait du troisième acte réalisé par l’infirmière.

En conséquence, l’indu de 4,73 € est justifié.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Madame [A] [H] s’élève à la somme de 2 138,27€, soit une minoration de 10 € par rapport à la somme de 2 148,27 € retenue par la CPAM.

* S’agissant de Madame [TX] [CW] :

Sur la prescription du 13 juin 2019 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 13 juin 2019 du Docteur [W] :

—  2 AMI 1 + 1 IFA (+ F) par jour du 25 juin 2019 au 13 décembre 2019

Or, Madame [GV] [XW] n’a initialement transmis à la CPAM aucune prescription du 13 juin 2019 du Docteur [W]. Si elle produit désormais une telle prescription, celle-ci ne comporte pas d’identification du patient de sorte qu’elle n’est pas valable.

Elle a également transmis trois prescriptions datées du 7 décembre 2017, du 27 septembre 2018 et du 22 février 2019, lesquelles sont toutefois périmées, car respectivement valables pendant 6 mois, 6 mois et 3 mois.

Elle a en revanche transmis, a posteriori, une prescription datée du 5 août 2019 du Docteur [W] qui mentionne « Faire faire par IDE à domicile une injection/J d’insuline avec adaptation des doses pendant 6 mois », avec un ajout manuscrit, dans une écriture différente, de la mention « dès le 13/06/2019 ».

Malgré l’absence de prescription de Dextro dans cette dernière ordonnance, la CPAM a estimé qu’elle était sous entendue par la formulation « adaptation des doses », et a ainsi validé la cotation de 2 AMI 1 par jour du 5 août 2019 au 13 décembre 2019.

En effet, l’ajout de la mention « dès le 13/06/2019 » ne permet pas de valider la cotation des actes facturés de façon rétroactive du 25 juin 2019 au 4 août 2019, de sorte qu’ils doivent être relevés en anomalie à défaut de prescription.

En conséquence, l’indu de 411,80 € est justifié.

Sur les prescriptions du 13 décembre 2019 et du 15 juin 2020 :Aucune anomalie n’a finalement été retenue par la CPAM quant à la facturation des actes effectuée par Madame [GV] [XW] sur le fondement de ces prescriptions.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Madame [TX] [CW] s’élève à la somme de 411,80 €.

* S’agissant de Madame [BR] [B] :

Sur les prescriptions du 28 avril 2020 et du 29 septembre 2020 :

Les prescriptions du 28 avril 2020 et du 29 septembre 2020 du Docteur [RY] mentionnent « Contrôle de la prise des médicaments journalier y compris week-end et jours fériés à domicile par IDE (en raison de troubles neuro-cognitif et psychiatrique de cette patiente) pour une période de 6 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé :

— Sur le fondement de la prescription du 28 avril 2020 :

. 2 AMI 1 (ou 1.2) + 2 IFA + 2 MAU (+ F) par jour du 28 avril 2020 au 28 octobre 2020

— Sur le fondement de la prescription du 29 septembre 2020 :

. 1 AMI 1.2 + 1 IFA + 1 MAU (+ F) par jour du 1er janvier 2021 au 17 février 2021, puis du 3 au 10 mars 2021, du 13 au 15 mars 2021, du 18 au 23 mars 2021 et du 26 au 29 mars 2021

Conformément à l’article 10 du Titre XVI de la NGAP, une entente préalable de la caisse est nécessaire au-delà du premier mois de passage dès lors qu’est prescrite la surveillance d’une thérapeutique orale à domicile d’un patient présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs.

Ainsi, à défaut d’entente préalable de la caisse pour cette patiente et ces prescriptions, Madame [GV] [XW] ne pouvait valablement facturer l’acte de surveillance au-delà du premier mois de passage, soit du 29 mai 2020 au 28 octobre 2020 (s’agissant des actes facturés sur le fondement de la prescription du 28 avril 2020), et du 2 février 2021 au 29 mars 2021 (s’agissant des actes facturés sur le fondement de la prescription du 29 septembre 2020).

Si Madame [GV] [XW] produit au débat des demandes d’accord préalable datées du 28 avril 2020 et du 30 mars 2021, celles-ci ne comportent toutefois pas d’identification du patient et ne sont pas signées, de sorte qu’elles ne sont pas valables, outre le fait que la seconde est postérieure aux soins réalisés.

Elle produit également une demande d’accord préalable datée du 29 septembre 2020 non valable à défaut de signature.

En conséquence, les indus sont justifiés pour les montants suivants :

—  2 656,46 € s’agissant de la prescription du 28 avril 2020

—  325,68 € s’agissant de la prescription du 29 septembre 2020

Sur la prescription du 29 octobre 2020 :

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 29 octobre 2020 du Docteur [RY] :

—  2 AMI 1 (ou 1.2) + 2 IFA + 2 MAU (+ F) par jour du 29 octobre 2020 au 31 décembre 2020

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription du 29 octobre 2020.

Elle a en revanche parfois transmis la prescription du 28 avril 2020 du Docteur [RY], laquelle n’est toutefois valable que jusqu’au 28 octobre 2020 de sorte qu’elle est périmée.

Elle a encore parfois transmis la prescription précitée du 29 septembre 2020 du Docteur [RY], valable jusqu’au 29 mars 2021.

Pour autant, cette dernière prescription ne permet pas de valider les actes facturés dès lors que Madame [GV] [XW] n’a pas communiqué, au-delà du premier mois de passage, de demande d’entente préalable valable avant la réalisation des actes de surveillance d’une thérapeutique orale à domicile d’un patient présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs, conformément à l’article 10 du titre XVI de la NGAP.

Or, la prescription du 29 septembre 2020 couvrant déjà un mois de passage sur la période du 1er janvier au 1er février 2021 (voir supra) elle ne permet pas de couvrir les actes facturés sur le fondement de la prescription du 29 octobre 2020.

En conséquence, l’indu de 1 140,96 € est justifié.

Sur la prescription du 12 janvier 2021 :La prescription du 12 janvier 2021 du Docteur [UP] mentionne, dans la partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l’ALD, « Soins locaux à effectuer une fois par jour par IDE pendant 10 jours avec : Hexamidine… Compresses stériles Vaseline Ablation des fils par l’IDE le 22/01/2021 ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  1 AMI 2/2 par jour du 13 janvier 2021 au 22 janvier 2021 (sauf le 17 janvier 2021)

Si Madame [GV] [XW] a valablement facturé l’acte avec une décote de 50 % (s’agissant du deuxième acte réalisé, le premier l’étant sur le fondement de la prescription du 29 septembre 2020), elle l’a toutefois facturé avec un taux de remboursement à 100%, alors que s’agissant d’un acte prescrit sans lien avec une ALD, le taux de remboursement n’aurait dû être que de 60 %.

En conséquence, l’indu de 11,34 € et justifié.

Sur la prescription du 30 mars 2021 :

Aucune anomalie n’a finalement été retenue par la CPAM quant à la facturation des actes effectuée par Madame [GV] [XW] sur le fondement de cette prescription.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Madame [BR] [B] s’élève à la somme de 4 134,44 €.

* S’agissant de Madame [N] [WL] :

Sur la prescription du 23 décembre 2020 :La prescription du 23 décembre 2020 du Docteur [M] mentionne « Faire pratiquer par IDE à domicile, 1 injection /J d’ABASAGLAR + 3 inj/3 d’Humalog insuline pendant 6 mois à renouveler + surveillance hebdomadaire clinique + autosurveillance ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que le 29 décembre 2020, Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  7 AMI 1 + 3 IFA

Or, il ressort de ce même tableau que le 29 décembre 2020, Madame [GV] [XW] a également facturé 7 AMI 1 + 3 IFA sur le fondement de la prescription du 30 novembre 2020, laquelle mentionne elle aussi « Faire pratiquer par IDE à domicile, tous les jours y compris dimanches et jours fériés, 1 injection /J le soir d’ABASAGLAR KwikPen, et 3 injections par jour (matin, midi et soir) d’Humalog KwikPen en sous-cutanée ; avant chaque repas selon glycémie préprandiale ; pendant 30 jours ».

Ainsi, les deux ordonnances prescrivant les mêmes actes, certes sur une période en partie identique, Madame [GV] [XW] ne pouvait les facturer à deux reprises alors qu’ils n’ont manifestement été effectués qu’une seule fois.

Dès lors, les actes facturés le 29 décembre 2020 sur le fondement de la prescription du 23 décembre 2020 ont valablement été relevés en anomalie par la CPAM.

En conséquence, l’indu de 29,55 € est justifié.

Sur la prescription du 18 mars 2021 :

La CRA a pris en compte l’argument de Madame [GV] [XW] et a annulé l’indu correspondant à la facturation du prélèvement sanguin, ce dont la CPAM a pris acte.

En conséquence, aucun indu ne subsiste sur le fondement de cette prescription.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Madame [N] [WL] s’élève à la somme de 29,55 €.

* S’agissant de Madame [IK] [OS] :

Sur les prescriptions du 5 octobre 2020 et du 30 mars 2021 :Les prescriptions du 5 octobre 2020 et du 30 mars 2021 du Docteur [F] mentionnent « Faire par IDE à domicile : soins de dépendance avec préparation et surveillance de la prise des traitements au quotidien dans le cadre d’une DSI. QSP 6 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé :

— sur le fondement de la prescription du 5 octobre 2020 :

. 1 DI le 5 octobre 2020

. 2 AIS 3 (+ F) par jour du 5 octobre 2020 au 5 avril 2021

. 1 DI 1.5 le 16 mars 2021

— sur le fondement de la prescription du 30 mars 2021 :

. 1 DI + 1 AIS 3 le 6 avril 2021

. 1 AIS 3 (+ F) par jour du 7 avril 2021 au 21 avril 2021

. 2 AIS 3 (+ F) par jour du 28 avril 2021 au 25 mai 2021

Lors de la facturation des actes, Madame [GV] [XW] a joint les DSI datées du 5 octobre 2020, du 30 mars 2021 et du 12 avril 2021.

Or, ces DSI indiquaient « Séance de soins infirmiers (AIS 3) : Nombre par jour 1 Nombre par semaine 14

Répartis en 1 passage par jour pendant 3 mois ».

Ainsi, du 5 octobre 2020 au 5 avril 2021, et du 28 avril 2021 au 25 mai 2021, 1 AIS 3 a été facturé à tort par Madame [GV] [XW] dès lors que les DSI ne prévoyaient qu’une séance de soins par jour.

Madame [GV] [XW] a indiqué sur un post-it joint aux documents communiqués que les DSI prévoyaient 14 séances par semaine, de sorte qu’elle pouvait valablement coter 2 AIS 3 sur 7 jours, soit 14 AIS 3 par semaine, sans commettre d’erreur de facturation.

Pour autant, en présence d’une telle contradiction dans les DSI et du doute qu’elle engendrait, Madame [GV] [XW] aurait dû se rapprocher du prescripteur pour un complément d’information, conformément aux dispositions de l’article R. 4312-42 du code de la santé publique.

En outre, Madame [GV] [XW] a facturé 1 DI 1.5 le 16 mars 2021, alors même qu’elle n’a communiqué aucune DSI datée de ce jour, outre le fait qu’elle n’aurait en tout état de cause pas pu coter DI 1.5 dès lors qu’il ne se serait pas agi de la première DSI élaborée.

En conséquence, les indus sont justifiés pour les montants suivants :

—  850,65 € s’agissant de la prescription du 5 octobre 2020

—  166,95 € s’agissant de la prescription du 30 mars 2021

Sur la prescription du 10 mars 2021 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement d’une prescription du 10 mars 2021 :

—  1 AMI 3.1 le 10 mars 2021

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription du 10 mars 2021.

En conséquence, l’indu de 9,77 € est justifié.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Madame [IK] [OS] s’élève à la somme de 1027,37 €.

* S’agissant de Monsieur [O] [P] :

Sur la prescription du 10 mars 2020 :La prescription du 10 mars 2020 du Docteur [MS] mentionne « Faire par IDE soins post opératoire post hectomie jusqu’à cicatrisation. 1 fois par jour WE et jours fériés inclus.

Faire par IDE à domicile tous les jours WE et jours fériés inclus aide à la toilette et à l’habillage pendant 3 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  4 AIS 3 + 2 AMI 1 + 2 IFA (+ 2 F) par jour du 10 mars 2020 au 23 mars 2020

—  4 AIS 3 + 2 IFA (+ 2 F) par jour du 24 mars 2020 au 11 mai 2020

—  2 AIS 3 + 1 IFA (+ F) par jour du 12 mai 2020 au 10 juin 2020

Or, malgré des cotations en AIS, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI.

La CPAM a toutefois décidé de faire preuve d’indulgence en maintenant la cotation la plus rémunératrice (AIS 3), mais a appliqué la nomenclature selon laquelle lorsqu’il y a une séance de soins, les autres actes sont inclus dans l’AIS 3.

Ainsi, les 2 AMI 1 n’auraient pas dû être facturés dès lors qu’ils étaient inclus dans l’AIS 3.

Par ailleurs, la prescription ne prévoyait qu’un passage quotidien, de sorte que Madame [GV] [XW] ne pouvait coter quotidiennement que 2 AIS 3 (toilette et habillage) + 1 IFA, et non 4 AIS 3 + 2 IFA.

En conséquence, l’indu de 804,54 € est justifié.

Sur la prescription du 28 mai 2020 :La prescription du 28 mai 2020 du Docteur [MS] mentionne « Faire par IDE à domicile WE et jours fériés aide à la toilette. Tous les jours. QSP 1 mois ».

Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de cette prescription :

—  2 AIS 3 + 1 IFA (+ F) par jour du 11 juin 2020 au 20 juin 2020

Or, l’aide à la toilette n’est pas prévue par la NGAP, de sorte qu’elle n’est pas facturable, outre le fait que Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune DSI malgré une cotation en AIS.

En conséquence, l’indu de 115,50 € est justifié.

Sur la prescription du 26 octobre 2020 :Il ressort du tableau des anomalies versé au débat que Madame [GV] [XW] a facturé, sur le fondement de la prescription du 26 octobre 2020 du Docteur [MS] :

—  1 AMI 4.2 + 1 IFA le 26 octobre 2020

Or, Madame [GV] [XW] n’a transmis aucune prescription du 26 octobre 2020.

En conséquence, l’indu de 15,73 € est justifié.

Ainsi, l’indu total relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Monsieur [O] [P] s’élève à la somme de 935,77 €.

2 – Sur le grief tenant au non-respect des modalités de facturation des déplacements :

Selon l’article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale, les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l’application du titre Ier du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.

D’après l’article 13, C, 2° de la nomenclature générale des actes professionnels, le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. Pour l’application de ce texte, la détermination du domicile professionnel de l’infirmier ou de l’infirmière le plus proche de la résidence du malade s’apprécie au regard de la disponibilité de l’infirmier ou de l’infirmière, et s’effectue à la date de la prescription médicale, et pour la durée de l’exécution de celle-ci.

Au demeurant, et conformément à l’article 1353 du code civil, il appartient à tout créancier qui réclame le paiement de sa créance de prouver l’existence de celle-ci, et le cas échéant son montant. Réciproquement, celui qui s’en prétend libéré doit le prouver.

En l’espèce, pour justifier l’indu au titre du non-respect des modalités de facturation des déplacements, la CPAM a soutenu qu’un infirmier habitait plus proche du domicile de Monsieur [E] que Madame [GV] [XW], de sorte qu’elle a limité le remboursement des déplacements à 1 IFA + 6 IK par déplacement alors que Madame [GV] [XW] avait systématiquement facturé 1 IFA + 10 IK.

Il ressort en outre du tableau des anomalies versé au débat qu’elle a parfois considéré, conformément aux informations transmises par son service médical, que certaines prestations auraient pu être réalisées lors d’un unique passage de Madame [GV] [XW], de sorte que les frais de déplacement liés au second passage n’avaient pas à être pris en charge.

Toutefois, la CPAM ne produit aucun élément permettant d’établir effectivement l’existence dudit cabinet qui serait plus proche du domicile de Monsieur [E].

Par ailleurs, il n’appartient pas à la CPAM, qui reçoit quotidiennement les multiples transmissions de l’ensemble des praticiens et auxiliaires de santé de son département, de vérifier que les déplacements facturés ont été rationnalisés, mais de s’assurer qu’ils correspondent aux prescriptions médicales ayant ordonné les soins.

En conséquence, l’indu de 692,30 € réclamé au titre du non-respect des modalités de facturation des déplacements n’est pas fondé, de sorte qu’il doit être annulé.

3 – Sur le montant de l’indu :

Il résulte de ce qui précède que l’indu, d’un montant après révision de la CRA de la CPAM de la Vienne, de 63 492,07 € doit :

— être minoré de la somme de 418,95 € (333,90 + 85,05) pour l’annulation partielle de l’indu concernant Madame [FA] ;

— être minoré de la somme de 66,5 € pour l’annulation de l’indu relatif au non-respect des modalités de facturation des déplacements s’agissant de Monsieur [DB] ;

— être minoré de la somme de 149,56 € (321,39 – 171,83) pour l’annulation partielle de l’indu relatif à la facturation d’actes non-prescrits, à l’absence et à la non-conformité des prescriptions s’agissant de Monsieur [E] ;

— être minoré de la somme de 10 € pour l’annulation partielle de l’indu concernant Madame [H] ;

— être minoré de la somme de 692,30 € pour l’annulation de l’indu relatif au non-respect des modalités de facturation des déplacements s’agissant de Monsieur [E].

Soit un indu ramené à la somme de 62 154,76 €.

4 – Sur les frais irrépétibles et les dépens :

Madame [GV] [XW], dont l’essentiel des demandes n’est pas fondé, sera déboutée de sa demande au titre des frais irrépétibles. Elle sera en revanche condamnée à payer à la CPAM la somme de 2 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Madame [GV] [XW], partie succombante, sera en outre condamnée aux dépens.

5 – Sur l’exécution provisoire :

Aucune circonstance particulière ne justifie que soit prononcée l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu en premier ressort,

CONDAMNE Madame [R] [GV] [XW] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Vienne la somme de 62 154,76 € au titre des actes infirmiers indûment facturés sur la période du 1er septembre 2018 au 25 juin 2021 ;

CONDAMNE Madame [R] [GV] [XW] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Vienne la somme de 2 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

REJETTE les autres demandes de chacune des parties ;

CONDAMNE Madame [R] [GV] [XW] aux entiers dépens.

Ainsi dit et jugé les jour, mois et an susdits.

Le Greffier, La Présidente,

O. PETIT N. BRIAL