TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES

PÔLE SOCIAL

MINUTE N°

AUDIENCE DU 29 Novembre 2024

AFFAIRE N° RG 22/00705 – N° Portalis DBYC-W-B7G-J4XZ

88A

JUGEMENT

AFFAIRE :

[J] [W], en qualité de représentante légale de sa fille [X] [E]

[V] [E], en qualité de représentante légale de sa fille [X] [E]

[X] [E]

C/

[5]

Pièces délivrées :

[8] le :

CCC le :

PARTIES DEMANDERESSES :

Madame [J] [W], en qualité de représentante légale de sa fille [X] [E]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Comparante à l’audience

Monsieur [V] [E], en qualité de représentante légale de sa fille [X] [E]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représenté par sa concubine, Madame [J] [W], munie d’un pouvoir

Madame [X] [E]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représenté par sa mère, Madame [J] [W], munie d’un pouvoir

PARTIE DEFENDERESSE :

[5]

[Adresse 10]

[Localité 2]

Représentée par Madame [A] [U], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Guénaëlle BOSCHER

Assesseur : Madame Isabelle POILANE, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes

Assesseur : Monsieur Laurent LE CORRE, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes

Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION

DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 01 Octobre 2024, l’affaire a été mise en délibéré pour être rendu au 29 Novembre 2024 par mise à disposition au greffe.

JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

[X] [E], née le 28 août 2006, est atteinte d’un syndrome d’activation mastocytaire.

Agissant pour son compte en sa qualité de représentant légal, Madame [J] [W] a formulé une demande d’exonération du ticket modérateur pour cette affection, au titre de la législation sur les affections longue durée.

Cette demande a été soumise pour avis au service du contrôle médical de la [6].

Le 2 mars 2022, le médecin conseil de la caisse a rendu un avis défavorable d’ordre médical à cette demande d’exonération du ticket modérateur au titre de l’article L. 160-14-4 du Code de la sécurité sociale pour une affection hors liste, et ce, à compter du 1er mars 2022.

Par courrier en date du 6 mars 2022, la caisse a informé Mme [W] de l’impossibilité de prendre en charge à 100 % les frais médicaux engendrés par la pathologie dont souffre sa fille.

Mme [W] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable.

En sa séance du 5 juillet 2022, ladite commission a rejeté la contestation de Mme [W] et confirmé la décision de refus d’exonération du ticket modérateur dans le cadre de la pathologie dont souffre [X] [E].

Suivant lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 20 juillet 2022, Mme [W] et M. [V] [E], ès qualités de représentants légaux de leur fille mineure [X] [E], ont saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d’un recours.

Par jugement avant dire droit du 26 mai 2023, le tribunal a ordonné une expertise médicale et commis le docteur [M] [K] pour y procéder, avec la mission, notamment, d’examiner la patiente et répondre à la question suivante : est-ce que l’état de la mineure en lien avec le syndrome d’activation mastocytaire répond aux conditions et critères listés par l’assurance maladie comme permettant de se voir accorder une prise en charge au titre d’une affection longue durée hors liste ?

Le docteur [K] a rendu son rapport d’expertise le 15 janvier 2024.

Les parties ayant eu connaissance du rapport, l’affaire a été rappelée à l’audience du 1er octobre 2024.

A cette audience, Mademoiselle [X] [E], désormais majeure, représentée par sa mère, Madame [W], dûment mandatée, demande au tribunal d’ordonner l’exonération du ticket modérateur.

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir en substance que le docteur [K] a pris en compte des éléments anciens alors qu’elle a eu de nouveaux rendez-vous à l’hôpital à [Localité 14] et [Localité 4] en janvier 2024. Se prévalant du coût des transports et des soins, Elle indique qu’elle doit suivre des séances de rééducation et que le docteur [N] lui a prescrit du CBD. Elle affirme que les critères de l’exonération sont remplis en raison de l’existence de traitements sur la durée et du coût des soins.

En réplique, la [12], dûment représentée, selon conclusions du 23 juillet 2024, prie le tribunal de bien vouloir :

Sur la forme :

Recevoir la [12] en ses écritures, fins et conclusions ;

Sur le fond :

Sur le refus d’exonération du ticket modérateur :

Entériner le rapport d’expertise du docteur [K] en ce qu’il constate que la situation de [X] [E] ne satisfait pas l’ensemble des conditions cumulatives posées aux articles L. 160-14, 4° et R. 160-12 du Code de la sécurité sociale ;Déclarer en conséquence que c’est à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge de son affection au titre des affections de longue durée « hors liste » ;Confirmer la décision rendue par la commission médicale de recours amiable en sa séance du 5 juillet 2022 ;En tout état de cause :

Débouter Mme [W] de l’ensemble de ses demandes ;Condamner Mme [W] aux dépens de l’instance.

A l’appui de ses demandes, la caisse fait essentiellement valoir que l’expert a parfaitement répondu à la question lui était posée et a confirmé qu’au jour de son analyse, la situation de [X] [E] ne remplissait pas les conditions d’exonération du ticket modérateur. L’expert constate que, si la fille de Mme [L] fait l’objet d’un traitement médicamenteux régulier pour une durée prévisible supérieur à six mois, aucune autre thérapeutique ou prise en charge n’est à ce jour prévue et l’état de santé de [X] [E] ne nécessite pas d’hospitalisations régulières, d’actes biologiques ou techniques médicaux ou de soins paramédicaux à une fréquence répétée.

Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures sus-citées, et ce en application de l’article 455 du Code de procédure civile.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 29 novembre 2024 et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du Code de procédure civile.

MOTIFS

A titre liminaire, il y a lieu de préciser que le pôle social du tribunal judiciaire n’est pas une juridiction de recours des décisions rendues par la commission médicale de recours amiable de la [11], qui est une instance purement administrative. Si la saisine de cette commission est un préalable obligatoire et nécessaire à la saisine du tribunal judiciaire, ce dernier ne se prononce que sur la décision initiale de l’organisme. Il en résulte que le tribunal ne peut annuler ou confirmer de la décision de la commission.

Sur la demande relative à l’exonération du ticket modérateur

Aux termes de l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent au litige :

« La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

(…)

La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l’assuré.

Sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l’article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d’un réseau de santé ou d’un dispositif coordonné de soins. ».

Par ailleurs, selon l’article R. 160-12 du Code de la sécurité sociale :

« L’existence d’une affection donnant lieu à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive et invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L160-14, soit de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement couteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

Il résulte de ces dispositions qu’une affection de longue durée (ALD) exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite(nt) un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit à la prise en charge à 100 % pour les soins liés à cette pathologie.

Il existe en résumé trois catégories d’ALD exonérantes :

• Les affections de longue durée inscrites sur une liste établie par le ministre de la Santé fixée par l’article D 160-4 du Code de la sécurité sociale telle que modifiée par le décret n°2015-1882 du 30 décembre 2015 ;

• Les affections non inscrites sur la liste (ALD 31) et répondant à certains critères, à savoir : être atteint soit d’une forme grave d’une maladie, soit d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave et nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux.

• Plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32) : Uniquement si ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux.

Enfin, la circulaire ministérielle n° DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L 322-3 4° (codifié actuellement sous l’article L. 160-14-4°) du code de la sécurité sociale, a précisé et proposé les trois critères d’admission en affection de longue durée hors liste soit :

pour l’affection grave, évolutive ou invalidante, l’existence soit d’un risque vital encouru, soit d’une morbidité évolutive ou soit d’une qualité de vie dégradée, pour le traitement particulièrement coûteux, la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.

Plus précisément, il a été précisé pour ces critères :

Forme grave d’une maladie ou forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave : la condition relative à la gravité de l’affection est validée si au moins l’un des critères médicaux suivants est vérifié : Risque vital encouru : maladie susceptible de réduire l’espérance de vie du patient, même si un traitement adapté est mis en œuvre ; Morbidité évolutive : l’état de la maladie doit être apprécié sur la potentialité d’aggravation jusqu’à l’échéance de la durée d’exonération envisagée (2 ou 5 ans), même si un traitement adapté est mis en œuvre ;

Qualité de vie dégradée : elle doit être appréciée en fonction du « schéma de Wood », selon un seuil spécifique proposé pour l’affection hors liste, différent du seuil utilisé pour l’ALD polypathologie. La qualité de vie est jugée dégradée à partir d’une atteinte moyenne (niveau 2), de deux domaines d’incapacité ou d’une atteinte importante (niveau 3) d’un seul domaine, même si un traitement adapté est mis en œuvre.

Traitement prévisible supérieur à six mois ;

Condition de traitement particulièrement couteux : la condition du traitement particulièrement coûteux est considérée comme validée lorsque au moins trois des cinq critères du panier de soins sont validés, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou de l’appareillage.Traitement médicamenteux ou appareillage régulier : au moins un médicament administré régulièrement ou un appareil utilisé de façon régulière ;Hospitalisations : il faut considérer les hospitalisations en rapport avec l’affection, soit programmées ou à prévoir dans l’année ; Actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : il s’agit d’actes techniques figurant à la [7], les consultations n’étant pas prises en compte en raison de leur coût modéré. Il s’agit par exemple d’actes d’imagerie, d’endoscopie ou d’actes thérapeutiques (chirurgie, laser, etc.) à prévoir dans l’année. Les actes de diagnostic de l’affection déjà réalisés ne suffisent pas à valider ce critère ; Actes biologiques répétés : plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année ; Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie, etc. en continu ou plusieurs séries de séances à prévoir dans l’année.

En l’espèce, aux termes de son rapport de consultation médicale du 8 janvier 2024, le docteur [K] observe que :

« Mademoiselle [E] présente une symptomatologie à type de malaises avec vertiges, asthénie, céphalées, associées à des douleurs abdominales et des membres inférieurs, mais aussi à des troubles de la concentration, depuis plusieurs années. Cette symptomatologie a justifié la réalisation d’examens complémentaires à visée diagnostic depuis 2020 ne mettant en évidence aucune anomalie notable.

Il a été retenu, comme diagnostic d’élimination, un syndrome d’activation mastocytaire. Le traitement médicamenteux anti histaminique et anti allergique a permis une amélioration partielle de la symptomatologie.

Elle est dans l’attente d’une consultation auprès d’un médecin interniste faisant partie du centre de référence mastocytaire, en janvier 2024.

A noter également le diagnostic évoqué d’instabilité cranio-cervicale, retenu par le Dr [G], interniste au [9][Localité 4], mais non retenu par le neurochirurgien consulté en début d’année 2023 qui n’évoquait aucune prise en charge chirurgicale. Mademoiselle [E] n’a aucun soin spécifique en lien avec cette pathologie.

Une demande d’exonération du ticket modérateur a été réalisée pour le syndrome d’activation mastocytaire, au titre de la législation sur les affections longue durée hors liste, demande refusée par la [11] le 2 mars 2022.

A la date des opérations d’expertise, Mademoiselle [E] rapporte la persistance d’une asthénie, de vertiges intermittents, de douleurs cervicales permanentes, de céphalées, de troubles de la concentration.

L’examen clinique neurologique et [13] ne retrouve aucune anomalie. Il n’est pas constaté de raideur articulaire, ni de lésion cutanée.

(…)

En l’état des pièces médicales et d’après l’examen clinique réalisé ce jour, Mademoiselle [E] ne bénéficie que d’un traitement médicamenteux, permettant une amélioration partielle de la symptomatologie. Ce traitement est prévu pour une durée supérieure à 6 mois. Cependant, aucune autre thérapeutique ou prise en charge n’est pour le moment prévue par les médecins spécialistes. La seconde condition n’est donc pas remplie, l’état de santé de Mademoiselle [E] ne nécessitant pas d’hospitalisation, d’acte biologique, acte technique ou de soins paramédicaux répétés.

On souligne par ailleurs que Mademoiselle [E] ne présente pas une forme grave de ce syndrome, aucune dysfonction d’organe n’ayant été relevée.

Dans ce contexte, on peut conclure que l’état de santé de Mademoiselle [E] en lien avec le syndrome d’activation mastocytaire ne répond pas aux critères listés par l’assurance maladie comme permettant de se voir accorder une prise en charge au titre d’une ALD hors liste. »

Il ressort des éléments du dossier que la pathologie dont souffre Mademoiselle [E] est particulièrement complexe et invalidante.

Pour autant, les arguments soulevés par la requérante ne sont pas de nature à remettre en cause les mentions de l’expertise, et particulièrement celle selon laquelle l’état de santé de Mademoiselle [E] en lien avec son syndrome d’activation mastocytaire ne répond pas aux critères listés par l’assurance maladie comme permettant de se voir accorder une exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste.

S’il est établi que Mademoiselle [E] doit se rendre au service d’immunologie clinique des CHU de [Localité 14] et d'[Localité 4], il ne s’agit que de simples consultations de suivi, non d’hospitalisations ou de véritables actes techniques médicaux. De tels éléments sont en tout état de cause postérieurs à la demande litigieuse.

De la même manière, le suivi kinésithérapeutique mis en œuvre en 2024 est postérieur à la demande d’exonération étudiée en l’espèce.

A supposer même que ce suivi puisse être pris en compte à titre de soins paramédicaux répétés au sens de l’article R. 160-12 du Code de la sécurité sociale et de la circulaire n° DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009, Mademoiselle [E], qui ne bénéficie par ailleurs que d’un traitement médicamenteux, ne remplirait que deux des trois éléments requis par l’assurance maladie pour l’exonération du ticket modérateur.

Dans ces conditions, bien que le traitement médicamenteux prescrit à Mademoiselle [E] soit particulièrement coûteux et que, plus généralement, sa pathologie entraîne de nombreuses dépenses, notamment liées aux déplacements auprès de spécialistes étrangers du syndrome d’activation mastocytaire, il est clair qu’au jour de la demande, les conditions d’exonération du ticket modérateur n’étaient pas remplies.

C’est donc à bon droit que la caisse a refusé ladite exonération par décision du 6 mars 2022.

Mademoiselle [E] sera dès lors déboutée de son recours.

Il est précisé, à toutes fins utiles, que l’évolution de la situation médicale de Mademoiselle [E] lui permettra de présenter une nouvelle demande d’exonération du ticket modérateur auprès de la [12].

Sur les demandes accessoires

Partie perdante, Mademoiselle [E] sera condamnée aux dépens de l’instance, conformément à l’article 696 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DEBOUTE Mademoiselle [X] [E] de son recours,

CONDAMNE Mademoiselle [X] [E] aux dépens.

La Greffière La Présidente