REPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE

SAINT-DENIS DE [Localité 9]

POLE SOCIAL

N° RG 23/00676 – N° Portalis DB3Z-W-B7H-GN5E

N° MINUTE 25/00390

JUGEMENT DU 11 JUIN 2025

EN DEMANDE

Madame [R] [V]

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparante en personne assistée de M. [N] [V] (Conjoint)

EN DEFENSE

[7]

Pôle Expertise Juridique Santé

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M. [Y] [T], Agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats en audience publique du 30 Avril 2025

Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente

Assesseur : Monsieur AKBARALY Aziz, Représentant les employeurs et indépendants

Assesseur : Madame ORLEWICZ Jocya, Représentant les salariés

assistés par Madame BERAUD Marie-Andrée, Greffière

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Formule exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE :

Vu la requête formée le 31 juillet 2023 par Madame [R] [V], après exercice du recours administratif préalable obligatoire, aux fins de contestation de la décision de la [6] [Localité 9], datée du 24 mars 2023, refusant le remboursement des consultations de son enfant [D] [V] chez une psychologue, Madame [L] [B] ;

Vu l’audience du 30 avril 2025, à laquelle Madame [R] [V] et la caisse ont développé oralement, respectivement leur requête et observations adressées par mail du 29 avril 2025, et auxquelles il est référé pour un plus ample exposé de ses prétentions et moyens par application de l’article 455 du code de procédure civile ; la décision ayant été à l’issue des débats mise en délibéré au 11 juin 2025 ;

Vu les pièces complémentaires reçues le 30 avril 2025 de Madame [R] [V] ;

MOTIFS DE LA DÉCISION :

SUR LA RECEVABILITE DU RECOURS :

La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

SUR LA DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS PSYCHOLOGIQUES DE L’ENFANT:

Madame [R] [V] sollicite le remboursement des soins psychologiques dispensés à sa fille [D] [V], née le 8 février 2014 et suivie pour un hémangiome infantile au niveau de la lèvre supérieure reconnu en tant qu’affection de longue durée (ALD), aux motifs en substance que la nécessité de soins psychologiques est mentionnée sur le protocole de soins du 11 février 2023, pour une durée prévisible des soins de 10 ans ; que son enfant, victime de harcèlement scolaire du fait de son hémangiome, a tissé une relation de confiance avec la psychologue, Madame [L] [B], qui est bien répertoriée auprès de l'[Localité 5] et qui avait pris contact avec la caisse, qui lui avait alors répondu qu’elle n’avait qu’à transmettre une copie de l’accord d’ALD, la facture et un courrier de demande de remboursement ; et qu’elle-même avait contacté de nombreuses fois la caisse pour s’assurer du remboursement des séances sans avoir pu avoir de réponse claire sur ce point.

Madame [R] [V] produit une facture du 17 janvier 2023, pour un montant de 300 euros, correspondant à six séances.

La caisse oppose à la demande de remboursement l’absence de conventionnement de la psychologue concernée sur le fondement des articles R. 162-64 et suivants du code de la sécurité sociale.

L’article L. 162-58 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la cause, énonce :

« I.-Les séances d’accompagnement psychologique réalisées par un psychologue dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice en centre de santé ou en maison de santé font l’objet d’une prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie dès lors qu’elles s’inscrivent dans le dispositif suivant :

1° Le psychologue réalisant la séance a fait l’objet d’une sélection par l’autorité compétente désignée par décret, permettant d’attester de sa qualification pour la réalisation de cette prestation, et est signataire d’une convention avec l’organisme local d’assurance maladie de son lieu d’exercice;

2° L’assuré social bénéficiaire de la séance a fait l’objet d’un adressage par le médecin traitant ou, à défaut, par un médecin impliqué dans la prise en charge du patient justifiant cette prestation d’accompagnement psychologique.

Le nombre de psychologues pouvant proposer des séances d’accompagnement psychologique ainsi prises en charge est fixé annuellement. Leur répartition est déterminée au regard des besoins de chaque territoire. Ces paramètres sont fixés annuellement par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les professionnels, médecins et psychologues, intervenant dans le cadre du dispositif sont réputés appartenir à des équipes de soins, au sens de l’article L. 1110-12 du même code.

II.-Sont précisés par décret en Conseil d’Etat :

1° Les caractéristiques des séances, notamment le nombre pouvant être pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie par patient et par année civile, ainsi que les patients éligibles à ces séances et les modalités d’inscription de ces séances dans le parcours de soins du patient, notamment les modalités d’adressage ;

2° Les critères d’éligibilité des psychologues volontaires pour participer au dispositif, fixés notamment au regard des diplômes et de l’expérience professionnelle, ainsi que les modalités de sélection des psychologues participant au dispositif au regard de ces critères et des dispositions du I du présent article;

3° Les modalités de conventionnement entre les organismes locaux d’assurance maladie et les psychologues participant au dispositif ainsi que leurs obligations respectives dans ce cadre ;

4° Les modalités de fixation des tarifs de ces séances, notamment au regard des 1° et 2° du présent II ;

5° La possibilité pour le directeur de l’organisme local d’assurance maladie de mettre à la charge du psychologue participant au dispositif une partie de la dépense des régimes obligatoires d’assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ses engagements conventionnels et les dispositions législatives et réglementaires applicables à la mise en œuvre des séances et, le cas échéant, la possibilité de l’exclure du dispositif.

Des dépassements d’honoraires ne peuvent être pratiqués sur des séances prises en charge. »

L’article R. 162-62 du même code précise :

« Le psychologue sélectionné conclut une convention avec la [8] dans le ressort de laquelle se trouve son lieu d’exercice principal.

La convention, d’une durée limitée, est reconductible par tacite reconduction.

Un modèle de convention type est défini par arrêté du ministre en charge de la sécurité sociale.

La liste des psychologues conventionnés est publiée sur un site internet dédié, sous la responsabilité du ministère chargé de la santé. »

L’article R. 162-64 du même code précise :

« Pour bénéficier de la prise en charge de séances d’accompagnement psychologique mentionnée à l’article L. 162-58, le patient doit cumulativement :

1° Etre âgé de trois ans ou plus et présenter des troubles d’une nature et d’une intensité définis selon les critères fixés par l’arrêté mentionné à l’article R. 162-69 ;

2° Etre adressé à un psychologue par son médecin traitant, ou le cas échéant par un médecin impliqué dans sa prise en charge, qui indique dans un courrier remis au patient que celui-ci relève du dispositif mentionné à l’article L. 162-58. Cette orientation est valable six mois ;

3° Effectuer les séances chez un psychologue conventionné en application de l’article R. 162-62. »

Ces dispositions sont impératives.

En l’espèce, le tribunal ne peut que constater que la psychologue qui suit l’enfant, Madame [L] [B], n’est pas conventionnée.

Les conditions de prise en charge par l’assurance maladie des soins psychologiques dispensés à l’enfant [D] [V] ne sont donc pas réunies, et la reconnaissance d’une affection de longue durée est sans incidence sur l’application de ces règles.

Aucune prise en charge ne peut dès lors être imposée à la caisse.

Par suite, le recours formé par Madame [R] [V] ne peut être que rejeté.

SUR LES MESURES DE FIN DE JUGEMENT :

Madame [R] [V], qui succombe à l’instance, sera condamnée aux dépens de l’instance par application de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, statuant publiquement, par jugement contradictoire et rendu en dernier ressort,

DECLARE Madame [R] [V] recevable en sa demande ;

DEBOUTE Madame [R] [V] de sa demande de remboursement des soins psychologiques dispensés à l’enfant [D] [V] et visés par la décision de refus du 24 mars 2023 ;

CONDAMNE Madame [R] [V] aux dépens.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, le 11 Juin 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

La greffière, La Présidente