DOSSIER N° RG 24/00743 – N° Portalis DBW4-W-B7I-DKF6

MINUTE N° 25/00062

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TARASCON

JUGEMENT DU 16 MAI 2025

DEMANDEURS :

Monsieur [M] [I]

né le 20 Septembre 1971 à MARTIGUES (13500)

45 chemin des sigauds

13560 SENAS

représenté par M^e Hadrien BIANCHI, avocat au barreau D’AIX-EN-PROVENCE

Madame [K] [L] épouse [I]

née le 02 Juin 1971 à MARSEILLE (13000)

45 chemin des sigauds

13560 SENAS

représentée par M^e Hadrien BIANCHI, avocat au barreau D’AIX-EN-PROVENCE

DEFENDERESSE :

Compagnie d’assurance ALLIANZ

1 Cours Michelet

92076 PARIS LA DEFENSE

représentée par M^e Thibault POMARES, avocat au barreau de TARASCON

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Alain PAVILLON

Greffier lors des débats et du prononcé : Madame Patricia LE FLOCH,

PROCEDURE

Débats tenus à l’audience publique du : 19 Mars 2025

Date de délibéré indiquée par le Président : 16 MAI 2025

Date de délibéré indiquée par le Président, les conseils des parties étant avisés, à l’issue des débats, que le jugement sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la juridiction.

EXPOSE DU LITIGE

Par acte de commissaire de justice remis à personne morale le 29 avril 2024, M. [M] [I] et Mme [K] [I], née [L], ont assigné la S.A. ALLIANZ IARD, en paiement de la somme globale de 9 659.20 euros, représentant la garantie hospitalière souscrite sur les deux têtes auprès de la société d’assurance santé susnommée, outre la somme de 2 400 euros au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile. Ils demandent également la condamnation de la défenderesse aux dépens de l’instance.

Après quatre renvois, l’affaire, initialement audiencée au 4 juillet 2024, a été enrôlée à l’audience publique du 19 mars 2025 : les deux parties y ont été dûment représentées.

A la barre, les époux [I], par la voix de leur conseil, ont confirmé leur demande et renouvelé leurs prétentions.

Ils rappellent que le 2 août 2021, ils ont souscrit, auprès d’ALLIANZ IARD, un contrat d’assurance santé garantissant l’hospitalisation de chacun d’eux à hauteur de 80 euros par jour et de 160 euros par jour si les deux membres du couple sont hospitalisés en même temps.

Du 30 mars au 10 mai 2023, tous les deux ont fait un séjour à la clinique Saint-Laurent à Roquevaire (13360) pour convalescence, éducation thérapeutique et diététique en raison de leur surpoids respectif et des effets secondaires sur leur organisme.

En retour de leur demande d’indemnisation auprès d’ALLIANZ IARD, ils ont chacun reçu un courrier daté du 19 septembre 2023 les informant que l’hospitalisation n’étant pas médicalement justifiée, l’indemnisation ne leur serait pas versée.

Après intervention de leur conseil par courrier du 1er décembre 2023, ils ont finalement obtenu l’indemnisation de Madame pour un montant de 3 460.80 euros, après réexamen par un médecin conseil du département des recours amiables pour les assurances de personnes.

Ne se satisfaisant pas de ce résultat, ils ont saisi la Justice pour réclamer l’indemnisation du couple et son doublement pour cause de simultanéité de leur séjour en clinique. Ils comprennent d’autant moins la position de leur assureur que celui-ci les a indemnisés l’année précédente pour les mêmes motifs. Dans les deux cas, ils ont été hospitalisés sur prescription de leur médecin.

D’autre part, ils constatent qu’ALLIANZ IARD n’a pas du tout motivé son refus d’indemnisation et que leur décision peut être considérée comme arbitraire : l’assureur s’appuie sur une clause des conditions de la garantie hospitalière qui l’autorise à agir ainsi, mais qui doit être considérée comme abusive et donc nulle et non avenue.

Pour l’ensemble de ces raisons, ils réclament l’indemnisation doublée de Monsieur, pour un montant de 6 560 euros, et le complément d’indemnisation lié au doublement de la somme attribuée à Madame, pour un montant de 3 099.20 euros.

En réplique, ALLIANZ IARD, par l’intermédiaire de son conseil, affirme qu’elle était en droit de rejeter la demande d’indemnisation des époux [I] : cette possibilité qui lui est ouverte fait partie des conditions d’indemnisation contenues dans la notice d’information, dont les intéressés ont pris connaissance au moment de leur adhésion.

En l’espèce, elle a estimé, dans un premier temps, que l’hospitalisation n’était pas médicalement justifiée, et dans un second temps, que celle de Mme [I] pouvait être indemnisée, après avis d’une instance médicale supérieure. Par contre, concernant M. [I], la fixation d’un objectif de rééducation alimentaire n’imposait pas une hospitalisation.

Par ailleurs, ALLIANZ IARD conteste le caractère abusif de la règle lui permettant de refuser une indemnisation pour une raison d’ordre médical : en effet, ses décisions sont toujours prises en tenant compte des conseils de la Haute Autorité de Santé. De plus, les assurés ont la possibilité de contester la décision prise et de demander une expertise médicale contradictoire.

Par conséquent, la défenderesse demande, à titre principal, le débouté des demandeurs et à titre subsidiaire, si le Tribunal le juge utile, la mise en œuvre d’une expertise judiciaire.

Enfin, elle demande la condamnation de la partie adverse aux dépens de l’instance et à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Pour un exposé complet des faits et de la procédure, il est expressément renvoyé aux écritures des parties, tel que prescrit à l’article 455 du Code de procédure civile.

L’affaire est mise en délibéré au 16 mai 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le refus d’indemnisation

Il est légitime qu’un assureur puisse vérifier le bien-fondé des indemnisations qu’il verse. Pour un assureur complémentaire de santé, il est légitime qu’il s’entoure de médecins-conseils pour s’assurer que les prestations sont dues.

En matière d’hospitalisation, la mission des médecins-conseils sollicités sur tel ou tel dossier, consiste à vérifier si la raison médicale invoquée par l’assuré nécessite un séjour en hôpital ou en clinique, ou bien si le traitement ne peut pas être dispensé de manière plus légère, donc moins coûteuse pour toutes les parties en cause : assuré, Sécurité sociale, assureurs complémentaires.

Dans ce cadre-là, la notice d’information sur les garanties précise que l’assureur peut « refuser, pour une raison médicale, de vous accorder tout ou partie des prestations que vous demandez ».

En l’espèce, le médecin traitant des époux [I] a adressé, le 24 mars 2023, à la clinique Saint-Laurent :

— M. [I] ; « pour convalescence, éducation thérapeutique et diététique »,

— Mme [I] : « pour convalescence et rééducation dans les suites de la mise en place d’une prothèse de genou».

Le 1er octobre 2024, probablement dans le cadre de la préparation de son dossier de plaidoirie, M. [I] a fait rédiger par le même médecin le certificat suivant : « il (M. [I]) est traité quotidiennement pour les pathologies suivantes ; diabète sucré, pancréatites aigues, surdité bilatérale. Ces lésions entraînent la nécessité des soins du 30/03/2023 au 10/05/2023 ».

A la lecture de ces prescriptions et diagnostics, il est difficile d’imaginer la nécessité du recours ultime à l’hospitalisation pendant 41 jours, alors que les problèmes de santé des intéressés sont installés dans la durée et qu’ils peuvent être traités en ambulatoire, voire en conservant ses activités.

Aucun document ne vient invoquer un évènement non prévu qui serait venu compliquer d’un coup le suivi médical des intéressés, sauf pour Mme [I] qui, en plus de son problème de surpoids, a dû faire l’apprentissage de sa récente prothèse de genou et dont l’indemnisation de son séjour en clinique a finalement été accordée.

Au-delà de ce droit de regard général sur l’ensemble des demandes d’indemnisation, il convient de noter que plusieurs natures d’hospitalisation sont exclues d’office du champ d’intervention d’ALLIANZ IARD : la notice d’information évoque notamment les séjours effectués pour les cures et en maison de repos.

La clinique Saint-Laurent où ont séjourné les époux [I], se définit comme en centre de diététique spécialisé dans la prise en charge des patients obèses et diabétiques ; et c’est à cette clinique que le médecin de ceux-ci les adresse, en premier lieu, pour convalescence. Une telle démarche présente des points de similitude avec une orientation en maison de repos et a pu légitimement jouer dans le refus de prise en charge par l’assureur.

Tout comme a pu jouer le fait que l’assurance couvre un risque d’hospitalisation et non un séjour planifié en centre ou clinique, où le lieu et la date sont choisis par les assurés et leur médecin : en l’espèce, les époux [I] ont fait un séjour dans un centre de convalescence dans le Tarn du 10 février au 29 avril 2022, sachant que leur souscription au contrat d’assurance en date du 2 août 2021 leur ouvrait droit aux garanties hospitalisation à l’issue d’un délai d’attente de six mois, soit à partir du 2 février 2022. Pour ce séjour, ils ont perçu 27 120 euros de prestations, en contrepartie d’une cotisation annuelle de 1 445.66 euros. Et pour l’année 2023, pour un séjour de 41 jours de convalescence en clinique à Roquevaire, ils escomptaient la somme de 13 120 euros, toujours en contrepartie d’une cotisation avoisinant les 1 500 euros.

Vue sous son aspect économique, cette situation explique la raison pour laquelle ALLIANZ IARD ne peut pas se permettre d’offrir une garantie aussi avantageuse pour des hospitalisations non justifiées par un accident ou une maladie subite et qui peuvent être planifiées à deux et possiblement annualisées.

En l’espèce, seule la prothèse du genou de Mme [I] a permis, en seconde analyse, de considérer qu’il y avait eu acte médical instantané, nécessitant une rééducation ciblée dans le temps et dans la durée.

En conclusion, le refus d’indemnisation à l’égard de M. [I], émis par ALLIANZ IARD, est justifiable aux yeux du Tribunal.

Sur la clause abusive

Les époux [I] considèrent qu’en s’arrogeant le droit discrétionnaire de refuser le versement de ses prestations à ses assurés pour une raison médicale non précisée à l’avance, ALLIANZ IARD applique une clause abusive, donc illégale, au prétexte qu’elle crée un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties découlant du contrat. En d’autres termes, l’assureur refuserait arbitrairement de verser les prestations qu’elle offre à ses assurés.

En réalité, à la lecture des règles de fonctionnement de l’assurance, l’assuré est informé qu’à tout moment, face à une demande d’indemnisation, le médecin-conseil peut décider d’étudier la demande et dans ce cadre, demander des informations complémentaires, voire soumettre la personne concernée à une visite médicale. A l’issue de cette étude, accompagnée ou non de formalités supplémentaires, il peut refuser, pour une raison d’ordre médical, d’accorder les prestations demandées. Par conséquent, l’assuré est censé comprendre que la prestation n’est pas automatique et ne peut pas plaider qu’un refus de prestation est simplement arbitraire.

D’autre part, lesdites règles de fonctionnement stipulent qu’en cas de contestation, l’assuré peut demander une expertise amiable et contradictoire, à frais partagés, avec la participation active de son médecin traitant dans le choix du médecin-expert.

Cette voie de recours achève d’annihiler le caractère abusif de la clause de refus que les demandeurs veulent lui attribuer ; en l’occurrence, ceux-ci ont pris le parti de ne pas la mettre en œuvre, préférant directement la voie judiciaire.

En conclusion, ALLIANZ IARD a usé de son droit légitime de vérifier les conditions de mise en œuvre de sa garantie hospitalisation et de conclure à un refus de prestation, lui-même susceptible de recours ; dans ce contexte, le Tribunal estime inutile le recours à une expertise judiciaire.

Par conséquent, M. et Mme [I] seront déboutés de l’ensemble de leurs demandes.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du Code de procédure civile et en raison de la solution donnée au litige, M. et Mme [I] seront solidairement condamnés aux dépens de l’instance.

Sur l’article 700 du Code de procédure civile

L’équité commande d’accorder à ALLIANZ IARD la somme de 1 500 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant en audience publique, par jugement contradictoire et en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

DEBOUTE M. [M] [I] et Mme [K] [I] de l’ensemble de leurs demandes,

Les CONDAMNE solidairement à payer à la S.A. ALLIANZ IARD la somme de 1 500 euros, au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,

Les CONDAMNE solidairement aux dépens de l’instance.

AINSI JUGE ET PRONONCE PAR MISE A DISPOSITION LES JOURS, MOIS ET AN QUE SUSDITS.

LE GREFFIER LE PRESIDENT