TRIBUNAL JUDICIAIRE

[Adresse 9]

[Localité 1]

JUGEMENT DU 24 SEPTEMBRE 2025

N° RG 23/00151 – N° Portalis 46C2-W-B7H-6NX

Le Tribunal Judiciaire, Pôle Social, a rendu la décision dont la teneur suit :

Madame [O] [R]

[Adresse 3]

[Localité 2]

dispensée de comparution

DEMANDEUR

[8]

[Adresse 4]

[Localité 1]

représentée par M. [H] [T], rédacteur-audiencier

DÉFENDEUR

Composition du tribunal :

Président: Madame Cécile PAILLER

Assesseur représentant des salariés: Monsieur Alain DEBUT

Assesseur représentant des employeurs et travailleurs indépendants: Monsieur Richard GRIFFOUILLERE

Greffier: Monsieur Fabrice BOUTOT

L’affaire a été évoquée à l’audience publique du 11 juin 2025, puis mise en délibéré au 24 septembre 2025 pour le prononcé de la décision par mise à disposition au greffe.

EXPOSÉ DU LITIGE

Le médecin traitant de Mme [O] [R] a adressé à la [8] une demande d’affection de longue durée (ALD) exonérante.

Le 23 janvier 2023, le médecin-conseil de la [7] a estimé que l’état de santé de l’assurée ne correspondait pas aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste. Ce refus lui a été notifié le 26 janvier 2023.

Contestant cette décision, Mme [R] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable ([5]) qui, dans sa réunion du 8 juin 2023, a rejeté son recours, décision notifiée le 13 juin 2023.

Mme [R] a donc saisi ce tribunal par recours reçu au greffe le 31 juillet 2023.

Par jugement avant dire droit du 12 juin 2024, Le Tribunal a sollicité la mise en œuvre d’une mesure d’expertise auprès du Docteur [W] [L], aux fins de déterminer si la pathologie du foie de Mme [R] est inscrite sur la liste de l’article D.160-4 du Code de la Sécurité Sociale, ou à défaut de dire si elle remplit les conditions du 4° de l’article L.160-14 du Code de la Sécurité Sociale.

Le Docteur [L] a rendu son rapport d’expertise le 1er août 2024.

L’affaire a été appelée à l’audience du 11 juin 2025, où elle a été entendue.

Mme [R] a formé une demande de dispense de comparution.

La [7] demande que soit homologué le rapport d’expertise réalisé par le Docteur [L], de confirmer en conséquence la décision de la [8] du 26 janvier 2023, et conclut enfin au débouté de Mme [R]. Elle expose :

Que Mme [R] a été prise en charge au titre de l’ALD hors liste pour sa fibromyalgie de 2012 à 2022, car elle avait alors un traitement long et coûteux ; que le renouvellement lui a été refusé car elle est sortie de son centre antidouleur pour ne plus prendre que du Doliprane ; que ce rejet est donc logique ;

Que le rapport d’expertise confirme la décision de la Caisse et de la [5].

MOTIFS DE LA DÉCISION

Le docteur [L], expert judiciaire, a conclu son rapport en ces termes :

« Madame [R] a présenté au mois de juin 1998 une cytolyse hépatique avec cholestase par lequel le diagnostic d’hépatite au Largactil avait été posé. Elle a été mise sous traitement par Delursan.

Une amélioration de la symptomatologie est survenue mais persisté un syndrome dyspeptique calmé par Delursan.

Une régression de l’inflammation au niveau hépatique est visible sur les biopsies pratiquées le 28/03/2001 et un diagnostic d’hépatite chronique en signe d’activité est porté.

Un compte rendu du Docteur [G] en date du 14/06/2001 retrouve l’existence de minime lésion séquellaire, d’une hépatite antérieure cholestatique s’accompagnant du retour de bilan biologique à la normale.

Un traitement par corticothérapie a été effectué sans beaucoup d’amélioration.

Depuis 2001, des investigations ont été pratiquées. Aucun traitement long et couteux n’a été proposé. Son état semble stabilisé.

Par ailleurs Madame [R] a subi une hystérectomie pour adénomyose, une arthroplastie de l’épaule droite.

Son traitement comporte des antalgiques, un anxiolytique, du Cholurso à faible dose dans le cadre d’un syndrome dyspeptique, du Kayexalate, un antihistaminique, un traitement gastrique avec utilisation de Tens pour ses douleurs.

L’état de santé actuel de Madame [R] ne répond pas aux critères de l’ALD 09 ni à ceux d’une pathologie hors liste. [Il] ne relève pas d’une affection de longue durée. »

Il s’en suit que ce rapport, qui s’impose à l’assurée comme à la caisse, sera homologué en ce qu’il conclut clairement que l’état de santé de Mme [R] ne permet pas de retenir les conditions nécessairement requises pour l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée (liste ou hors liste), en ce que ni la fibromyalgie ni l’affection du foie ne répondent au critères de l’article D. 160-4 du Code de la Sécurité Sociale, ces pathologies ne comportant pas de « thérapeutique particulièrement coûteuse susceptible d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie. »

Mme [R] sera donc déboutée de son recours, et la décision de la [5] du 13 juin 2023 ainsi que la décision de rejet de la [7] du 26 janvier 2023 seront confirmées.

En application de l’article 696 du Code de Procédure Civile, Mme [R], qui est la partie perdante dans ce litige, sera condamnée aux dépens de l’instance.

Toutefois, l’article L. 142-11 alinéa 1 du code de la sécurité sociale dispose que « Les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1° et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1. »

En conséquence de quoi et par application des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, les dépens seront supportés par la [6], sous couvert de la [8].

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de Tulle, Pôle Social, statuant publiquement, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe et en premier ressort,

DÉBOUTE Mme [O] [R] de son recours ;

HOMOLOGUE le rapport d’expertise établi le 1er août 2024 par le Docteur [W] [L] ;

En conséquence, CONFIRME la décision de rejet de la [8] du 26 janvier 2023 ;

CONDAMNE Mme [O] [R] aux dépens, en ce exclu le coût de l’expertise judiciaire, qui sera supporté par la [6] sous couvert de la [8].

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT