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TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCE

PÔLE SOCIAL

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Recours N° RG 24/00126 – N° Portalis DBXS-W-B7I-IBHK

Minute N° 25/00129

JUGEMENT du 18 FEVRIER 2025

Composition lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Sylvie TEMPÈRE, Première Vice-Présidente au Tribunal judiciaire de Valence

Assesseur non salarié : Madame Michelle LAYES-CADET

Assesseur salarié : Madame Martine SAUREL

Assistés pendant les débats de : Madame Emmanuelle GRESSE, Secrétaire d’Audience

DEMANDEUR :

Monsieur [X] [N]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représenté par M^e Marine BOULARAND, avocat au barreau de VALENCE

DÉFENDEUR :

CPAM DE LA DROME

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représentée par Madame [D] [A]

Procédure :

Date de saisine : 02 février 2024

Date de convocation : 19 février 2024

Date de plaidoirie : 17 décembre 2024

Date de délibéré : 18 février 2025

PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES

Vu la saisine de la présente juridiction le 2 février 2024 par Monsieur [X] [N] en contestation des décisions de la CPAM de la Drôme et de la Commission de Recours Amiable (rejet implicite sur saisine du 2 octobre 2023) en date du 4 septembre 2023 lui ayant réclamé le remboursement d’indus de prestations (fraude et faute) à hauteur de 53 211,48 €, motifs pris :

— du non-respect formel de la procédure de contrôle (défaut d’information préalable, et recours à la méthode de l’échantillonnage, notification incomplète),

— et de l’annulation au fond des manquements constatés, l’intéressé affirmant de la justesse de l’application des règles de facturation et de la nécessité d’écarter les indus retenus sur la seule base d’auditions des assurés.

Vu le calendrier de procédure arrêté le 15 février 2024 avec injonction à la CPAM de la Drôme de produire et communiquer la procédure d’enquête diligentée.

Vu les observations et pièces de la CPAM déposées à la procédure et contradictoirement échangées le 10 juin et 12 décembre 2024 (documents n°1 à 17) et celles du demandeur en date du 9 octobre et 16 décembre 2024

Vu l’audience des débats du 17 décembre 2024, les parties reprenant les termes de leurs écritures.

La décision était mise en délibéré au 18 février 2025.

Vu la notification en date du 4 septembre 2023 d’indus à hauteur de 53 211,48€ pour la période 1 octobre 2010/14 avril 2023 :

— actes fictifs et double-facturation : 44 678,36€ : fraude,

— non-respect des règles de facturation, et de non-cumul des prescriptions : 4065,29€ : faute,

Outre l’indemnités forfaitaires de 10% calculée sur le montant des indus de fraude.

Vu in fine la décision expresse de rejet de la contestation rendue par la Commission de Recours Amiable le 29 janvier 2024.

Vu les dispositions des articles L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale.

MOTIFS DE LA DECISION

Il convient de juger le recours en la forme recevable et de se reporter aux écritures et pièces pour une juste et complète connaissance des faits, réclamations, moyens et arguments des parties.

Le litige se noue sur les indus relevés par la CPAM du chef d’anomalies de facturation pour la période du 1er octobre 2020/14 avril 2023 relatives à douze patients distincts outre ceux suivis dans le cadre du Foyer de vie AGORA et de l’EPHAD [5] au titre des actes délivrés et facturés au regard des règles posées par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), étant précisé que la contestation se subdivise en moyens/exceptions de forme et en moyens de fond et inclut l’examen de la qualification de fraude ou faute de certaines anomalies.

Sur la forme.

Il y a lieu à titre liminaire de rappeler que le contrôle diligenté par la CPAM de la Drôme était un contrôle administratif de facturation (réalité des prestations facturées, adéquation de la nomenclature appliquée à l’acte délivré, justesse de la cotation référencée au regard des actes réellement délivrés et des potentiels cas de majorations) et non un contrôle médical (art.L 315-1 du code de la sécurité sociale) impliquant une appréciation des prescriptions et des soins et donc un accès éventuel au dossier médical des patients.

Ce contrôle n’était donc pas soumis aux dispositions de l’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale.

Cette procédure de contrôle administrative ne présente aucun caractère contentieux antérieurement à la notification des indus et ne saurait se voir appliquer des dispositions ou principes relatifs aux instances contentieuses tels les respects du principe du contradictoire (art. 16 du CPC), et des droits de la défense. Aussi tous les arguments fondés sur ceux-ci sont-ils écartés.

Les agents de contrôle intervenus sont admis au titre de toutes « les vérifications/investigations » nécessaires à procéder à des auditions tant de patient que de l’intéressé lui-même, leurs interrogations n’excédant pas en l’espèce le strict contrôle administratif (nature des prestations délivrées) sans jamais porter sur la qualité des soins, le respect/l’application des prescriptions médicales, et/ou les modalités de délivrance des soins sauf sous l’angle de celles impactant la classification/facturation de l’acte (majorations, actes uniques etc…). Ces agents n’ont pas dans le cadre d’un tel contrôle (administratif) à justifier antérieurement aux auditions des patients de l’information préalable à destination du praticien, pas plus qu’à faire signer les propos recueillis et transcrits.

Aussi les auditions réalisées par lesdits agents ne sauraient être entachées d’irrégularités formelles.

En outre si au titre des préconisations prévues au sein de la Charte de contrôle des professionnels de santé, charte dénuée de toute valeur normative, il est possible de proposer et inciter l’ensemble des parties intéressées au respect d’obligations procédurales, l’éventuel irrespect de celles-ci ne sauraient pour autant entacher la procédure elle-même d’une quelconque irrégularité (pas de sanction en l’absence de valeur normative) sauf à ce que la violation considérée concerne une obligation posée et définies dans le code de la sécurité sociale et elle-même sanctionnable. En l’espèce tel n’était pas le cas. En sus il est patent que l’intéressé était pendant le cours du contrôle administratif et avant toute notification d’indus informée du contrôle tant en son principe qu’en son contenu (cf. audition du 16 juin 2023). Cette audition librement consentie était réalisée par un agent agréé et assermenté lequel informait l’intéressé des manquements concernés et recueillait ses propos et réponses.

Mais encore, l’audition des patients dans le cadre d’un contrôle administratif relève du pouvoir d’investigations et de vérifications des agents. Les conditions particulières du déroulement de celles-ci (information préalable donnée ou pas relativement au contexte, conditions du recueil et de la retranscription des propos et/ou vulnérabilité des témoins, précisions apportées sur la période concernée) sont susceptibles d’impacter éventuellement leur force probante et non la régularité même des comptes-rendus de retranscription. En toute état de cause les conditions/contextes de ces témoignages ne peuvent, même à considérer ceux-ci comme irréguliers, affecter la procédure d’indus elle-même.

Enfin les vérifications entreprises étaient parfaitement exhaustives au regard des tableaux produits dans le cadre de la présente procédure, et il est patent que les indus calculés résultaient de ces vérifications et non du recours à « l’échantillonnage » et/ou la technique du sondage.

En considération des développements qui précédent, convient-il de juger sur ces points la procédure d’indus régulière.

Il est par contre patent que la notification elle-même omettait d’inclure un tableau récapitulatif des manquements par nature (fraude/faute) et par assurés, indiquant juste un fine le total des indus pour fraude et de ceux pour faute.

Ainsi si cette notification dressée à l’issue de la procédure de contrôle administratif prenait soin :

— d’énumérer les manquements au regard de constats factuels

— de mettre en exergue l’identité de l’assuré bénéficiaire des soins, et la nature des actes concernés,

— de souligner les cotations,

— de rappeler le contexte des prescriptions médicales,

— de mentionner les coût payés par l’organisme social et considérés comme indus dans leur totalité par assuré ou lieu de vie,

— de rappeler les règles applicables et notamment de qualifier le manquement ou l’anomalie de fraude ou faute,

— de rappeler le total des indus pour chaque assuré ou lieux de vie,

elle omettait de renvoyer à des annexes ou tableaux que ceux-ci soient matérialisés sur papier ou dématérialisés et donc accessible via un lien. La CPAM qui argue pourtant d’annexes et de tableaux ne démontre pas les avoir joints à sa notification ou avoir informé l’intéressé de leur accessibilité. Aussi était-il impossible pour le praticien au seul vu de la notification de vérifier acte par acte, assuré par assuré, les détails des indus en leur montant individualisé et leurs dates (cf. globalité de la présentation).

La production desdits tableaux détaillés (assuré par assuré, acte par acte avec mention des dates de prescriptions et des dates de prestations, outre de chacun des montants concernés) dans le cadre de la présente procédure ne saurait valoir régularisation de la notification elle-même.

En effet celle-ci doit en elle-même au moment de sa délivrance permettre à l’intéressé d’avoir une exacte et parfaite connaissance de chaque manquement reproché, et du montant de chaque indu sans globalisation. S’il est admissible que ces informations soient assurées par le renvoi à des annexes et tableaux encore faut-il que ce renvoi soit exprès et apparent (afin d’incorporation à la notification elle-même), ce qui en l’espèce n’est pas le cas.

En conséquence convient-il de juger que la notification considérée ne respecte pas les prescriptions réglementaires de l’article L133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Sur le fond.

Même à admettre que la notification effectuée par la CPAM ait été régulière, il est patent que les auditions réalisées des patients/assurés ne précisaient aucune temporalité, nonobstant la variabilité des prestations fournies dans le temps (fréquence, nature, durée) et sont pour certaines contredites (cf. attestations produites pour [V] [B], [K][E]). Elles sont en outre particulièrement insuffisantes s’agissant des manquements relatifs aux prestations délivrées au bénéfice des résidents du foyer et de l’EPHAD, au regard d’une part, de la durée de la période concernée (absence de tout recoupement avec les dires des professionnels exerçant au sein de ces structures, ou tous autres documents : registre entrées/sorties évoqué) et d’autre part, de la confusion de la notification (fictivité d’actes retenue à titre général puis reprise patient par patient sans possibilité de détermination d’un cumul ou pas). Aussi sur le fond, si fi était fait de l’irrégularité procédurale de la notification, aucun caractère probant ne saurait être retenu au titre des indus de fraude pour actes fictifs sous réserve de ceux facturés pour des interventions le samedi (cf. déclaration de l’intéressé le 16 juin 2023).

Toutefois le cumul de cette irrégularité formelle de la notification avec l’insuffisance au fond des éléments probants (cf. supra) conduit à écarter les indus retenus, nonobstant les déclarations de l’intéressé le 16 juin 2023 (cf. irrégularité de la notification postérieure) à l’exception de ceux expressément ou implicitement admis dans le cadre de la procédure contentieuse (cf. écritures et reconnaissances valant aveux judiciaires dans lesquels l’intéressé admet notamment avoir mentionné des dates de prestations erronées).

Ainsi à ce titre sont retenus comme reconnus (aveux) les indus suivants :

—  806,35€ ([O][S] : fraude), l’intéressé admet expressément dans ses écritures des erreurs de dates (samedi)

—  962,78€ ([W][J] : faute) : reconnaissance exprès de l’erreur de cotation (page 19 des écritures),

—  1 255,69€ ([V][I] : fraude) : aveu de datations de prestations erronées,

—  286,58€, 96,80€ et 23,65€ ([G][T] : faute) : admission explicite d’erreurs de cotation (page 27 des écritures),

—  225,40€ (B.BRIGRAD faute) : reconnaissance identique,

Soit un total de 3 657,25 € dont 2062,04€ au titre de la fraude.

En considération de ce qui précède il convient donc de condamner Monsieur [X] [N] à rembourser à la CPAM de la Drôme la somme de 3657,25€ au titre d’indus de prestations pour la période 1er octobre 2010/14 avril 2023 outre indemnité de frais de gestion (majoration de 10% sur l’indu de fraude) à hauteur 206,20€.

Sur les demandes accessoires.

L’équité commande d’écarter l’octroi d’une indemnité au titre des dispositions de l’article 700 du CPC au bénéfice des deux parties.

La nature de la décision permet d’assortir celle-ci de l’exécution provisoire.

Monsieur [X] [N] qui succombe même que partiellement à l’instance en supporte les entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

Après débats en audience publique, par décision rendue en premier ressort contradictoire, mise à disposition des parties au greffe de la juridiction.

JUGE le recours contentieux recevable en la forme.

JUGE la notification d’indus irrégulière celle-ci étant par suite privée de tous ses effets.

JUGE la procédure au fond dénuée pour partie de force probante relativement aux indus pour actes fictifs.

JUGE que Monsieur [X] [N] reconnaissait expressément dans ses écritures des manquements, ces reconnaissances étant constitutives d’aveux judiciaires.

CONDAMNE donc Monsieur [X] [N] à payer à la CPAM de la Drôme la somme de 3657,25 € dont 2062,04 € au titre de la fraude au titre d’indus de prestations pour la période 1 octobre 2010/14 avril 2023 outre indemnité de frais de gestion (majoration de 10% sur l’indu de fraude) à hauteur 206,20 €.

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

JUGE n’y avoir lieu à indemnité de l’article 700 du CPC.

CONDAMNE Monsieur [X] [N] aux entiers dépens de l’instance.

La Greffière, La Présidente,

Emmanuelle GRESSE Sylvie TEMPERE