Tribunal Judiciaire de Valenciennes, Ctx protection sociale, 28 avril 2025, n° 23/00491

TJ Valenciennes 28 avril 2025

Arguments

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Rejeté
Incomplétude de la demande d'entente préalable
Le tribunal a constaté que la demande d'entente préalable était incomplète, ce qui justifie le refus de prise en charge par la caisse.
Rejeté
Justification de la demande au titre de l'article 700
Le tribunal a débouté l'organisme de sa demande au titre de l'article 700, considérant la nature du litige.
Accepté
Condamnation aux dépens de la partie perdante
Le tribunal a condamné la société [7] aux dépens, conformément à l'article 696 du code de procédure civile.

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Sur la décision

Référence :	TJ Valenciennes, ctx protection soc., 28 avr. 2025, n° 23/00491
Numéro(s) :	23/00491
Importance :	Inédit
Dispositif :	Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes
Date de dernière mise à jour :	24 septembre 2025
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Sur les parties

Avocat(s) :	Jonathan DA RE
Parties :	Société [ 7 ]

Texte intégral

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU VINGT HUIT AVRIL DEUX MIL VINGT CINQ

N° RG 23/00491 – N° Portalis DBZT-W-B7H-GCV7

N°MINUTE : 25/245

Le vingt huit février deux mil vingt cinq

Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en matière de protection sociale, siégeant au palais de justice de ladite ville, sous la présidence de :

M^me Aurélie LA ROSA, Vice-présidente, assistée de :

M. Michael GUIDEZ, assesseur représentant les travailleurs salariés

M. Joseph GEILLER, assesseur représentant les travailleurs non salariés

En présence de M^me Léa PIANET, attachée de justice et de M^me Marie-Luce MAHE, faisant fonction de greffière

A entendu l’affaire suivante :

Entre :

Société [7], demanderesse, dont le siège social est sis [Adresse 8], représentée par M. [H] [M] [L], muni d’un pouvoir

D’une part,

Et :

[3], défenderesse, dont le siège social est sis [Adresse 1], représentée par M^e Jonathan DA RE, avocat au barreau de VALENCIENNES

D’autre part,

Puis, après avoir avisé les parties de ce que le jugement serait rendu le 28 Avril 2025 par mise à disposition au greffe et en avoir délibéré conformément à la loi, a statué dans les termes suivants :

EXPOSE DU LITIGE

Le 17 mars 2022, la société [7] a adressé une demande d’accord préalable à la [4] (ci-après [5]) pour la prise en charge d’un traitement initial d’oxygénothérapie à long terme, oxygène liquide (forfait OLT 2.00) à compter du 02 mars 2022 pour l’assuré [W] [R].

Le 24 mars 2022, la [5] a informé la société [7] que sa demande était incomplète et qu’elle disposait d’un délai de 45 jours pour communiquer les éléments manquants.

En l’absence de réception des pièces demandées, la caisse a notifié à la société [7], en date du 09 mai 2022, un refus de prise en charge du traitement de M. [W] [R].

Le 1er juin 2022, la société [7] a transmis à la caisse une demande d’accord préalable pour la prise en charge d’un traitement de prolongation d’oxygénothérapie à long terme, oxygène liquide (forfait OLT 2.00) à compter du 1er juin 2022 en faveur de M. [W] [R].

Le 07 juin 2022, la caisse a notifié au fournisseur un refus de prise en charge de la prolongation du traitement susvisé au motif qu’aucun accord n’a été délivré pour une demande initiale.

Le 07 juillet 2022, la société [7] a contesté cette décision auprès de la commission de recours amiable, qui par décision du 03 juillet 2023 a rejeté sa demande.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 1er septembre 2023, la société [7] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes.

Après quatre remises, l’affaire a été rappelée et retenue à l’audience du 28 février 2025.

***

En cette circonstance, par observations orales, la société [7], représentée par M. [H] [M] [L] muni d’un pouvoir de représentation, sollicite la prise en charge du traitement d’oxygénothérapie pour M. [W] [R].

La société explique avoir répondu à une demande médicale en février 2022, pour laquelle il était difficile d’opposer un refus de prise en charge. Elle ajoute ne pas être payée depuis février 2022, mais poursuivre le suivi du patient de sorte que la société est déficitaire et indique qu’une condamnation la contraindrait à reprendre le matériel chez la personne malade.

Pour sa part, par observations orales de son conseil reprenant les termes de ses conclusions visées à l’audience auxquelles il convient de renvoyer pour un exposé plus ample des moyens et prétentions conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, la [4] demande au tribunal de :

— débouter la société [7] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions ;

— dire et juger que la [4] a fait une juste application de la réglementation en vigueur ;

— confirmer la décision rendue par la [6] le 25 avril 2023 ;

— condamner la société [7] au paiement de la somme de 1.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Elle fait valoir que les formalités de l’entente préalable n’ont pas été respectées par la société [7]. Elle indique que la demande d’entente préalable du traitement initial d’oxygénothérapie à long terme étant incomplète en ce qu’elle ne comportait pas les gaz du sang artériel ni le test de marche de 6 minutes, la caisse avait sollicité ces éléments médicaux.

L’affaire a été mise en délibéré au 28 avril 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la prise en charge du traitement de M. [W] [R]

L’article L.165-23 du code de la sécurité sociale dispose que l’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

L’arrêté du 30 mai 2016 portant extension d’application de la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres Ier et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et l’assurance maladie prévoit en son article 17 que le prestataire met en œuvre les moyens nécessaires à la bonne exécution des prescriptions. Lorsque l’exécution de la prescription nécessite des informations complémentaires, le prestataire prend contact avec le prescripteur dans les conditions spécifiées par l’article R.165-42 du code de la sécurité sociale.

Dans le même esprit et afin d’assurer une meilleure coordination de la prise en charge, il peut se rapprocher des autres professionnels de santé également en charge de l’assuré.

Au regard de ces dispositions, la Cour de cassation a pu retenir qu’il ne peut être imposé à la caisse de prendre en charge le traitement entrepris avant que la demande d’entente préalable ne soit faite, même si les prestataires ont l’obligation d’exécuter les traitements prescrits. (Cass. 2ème civ., 19 juin 2014, n°13-18.999)

La Cour a en outre pu retenir que l’absence de communication des éléments médicaux à la caisse avec la demande d’entente préalable, entraîne le non-respect des formalités de l’entente préalable, de sorte que la société ne peut prétendre à la prise en charge des prestations dispensées à l’assuré. (Cass. 2ème civ.,10 mars 2016, n°14-29.120)

En l’espèce, la [5] a réceptionné le 17 mars 2022 une demande d’entente préalable initiale adressée par la société [7] pour la prise en charge d’un traitement d’oxygénothérapie à compter du 02 mars 2022 concernant l’assuré [W] [R].

Le 24 mars 2022, la [5] a informé la société [7] qu’en l’absence des justificatifs relatifs au gaz du sang artériel et au test de marche de 6 minutes, la demande d’entente préalable était incomplète, donc irrecevable. La caisse a ainsi laissé un délai de 45 jours au fournisseur pour transmettre les éléments nécessaires.

La société [7] ne justifie pas avoir communiqué à la [5] les éléments médicaux sollicités dans le délai qui lui était imparti.

Il est ainsi acquis que la [5] ne disposait pas des informations qui lui étaient indispensables pour exercer la mission qui lui incombe de contrôler le bien-fondé de la demande de prise en charge qui lui a été présentée, de sorte que le refus de prise en charge de la demande d’entente préalable initiale notifiée le 09 mai 2022 était parfaitement justifié.

Il s’en suit qu’en l’absence de prise en charge du traitement initial, l’entente préalable pour la prise en charge de la prolongation du traitement d’oxygénothérapie de M. [W] [R] transmise le 24 mai 2022, ne pouvait également faire l’objet d’une prise en charge par la caisse.

Si le tribunal ne remet pas en cause les difficultés rencontrées par le fournisseur qui n’a pu, en raison de l’état de santé de M. [W] [R], refuser la délivrance du matériel médical, il n’en demeure pas moins que la société [7] ne pouvait ignorer qu’elle devait commencer les soins qu’après l’accord d’entente préalable, et qu’à défaut, elle s’exposait à un refus de prise en charge par la caisse.

Il résulte de ce qui précède que le refus de prise en charge de l’entente préalable de prolongation du traitement de M. [W] [R] notifié par la [5] le 07 juin 2022 est parfaitement justifié, de sorte que la société [7] sera déboutée de l’intégralité de ses demandes.

Sur les autres demandes

Sur l’article 700 du Code de procédure civile

En application de l’article 700 du code de procédure civile, dans toutes les instances le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a lieu à condamnation.

Au regard de la nature du litige, il convient de débouter la [4] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La société [7] qui succombe, sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en audience publique, par décision contradictoire, rendue en premier ressort le 28 avril 2025 et par mise à disposition au greffe,

Déboute la société [7] de l’intégralité de ses demandes ;

Déboute la [2] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la société [7] aux dépens ;

Rappelle que le présent jugement est susceptible d’appel dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé aux jour, mois et an susdits et signé par la présidente et la greffière.

La greffiière La présidente

N° RG 23/00491 – N° Portalis DBZT-W-B7H-GCV7

N° MINUTE : 25/245