Pôle social – N° RG 25/00737 – N° Portalis DB22-W-B7J-TAGS

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— [D] [N]

— CPAM DES [Localité 7]

— Dr [L] [M]

— Contrôle des expertises

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX MEDICAL DE LA SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE LUNDI 19 JANVIER 2026

N° RG 25/00737 – N° Portalis DB22-W-B7J-TAGS

Code NAC : 88T

DEMANDEUR :

Mme [D] [N]

[Adresse 5]

[Adresse 5]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DES [Localité 7]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représentée par Mme [K] [O], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice THELLIER, Juge

Monsieur Olivier CRUCHOT, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 18 Novembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 19 Janvier 2026.

Par courrier en date du 9 août 2024, la caisse primaire d’assurance maladie des [Localité 7] (la caisse) a notifié à Mme [N] un refus de prise en charge en affection de longue durée (ALD) de sa pathologie au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis.

Contestant cette décision, Mme [N] a formé un recours devant la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui, dans sa séance du 5 juin 2025, a confirmé l’avis du médecin conseil, à savoir le refus d’ALD hors liste au 6 septembre 2023.

Par lettre recommandée avec accusé de réception, reçue au greffe le 28 avril 2025, M. [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

Après un renvoi à la demande des parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en date du 18 novembre 2025.

La formation de jugement n’ayant pu se réunir conformément aux dispositions des articles L.211-16 et L.312-6-2 du code de l’organisation judiciaire, les parties présentes, dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure ont donné leur accord pour que la présidente statue seule.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [N], comparant en personne, demande au tribunal de lui accorder l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée.

Elle fait valoir que sa pathologie, consistant en des douleurs neuropathiques chroniques poste pose de TVT et en un syndrome myofacial majeur, est particulièrement invalidante et nécessite des soins prolongés ainsi qu’un traitement particulièrement couteux. Elle estime que les critères d’admission d’une ALD hors liste sont remplis et ne comprend pas comment les médecins de la caisse ont pu faire un diagnostic éclairé sans jamais ne l’avoir examinée.

La caisse, représentée par son mandataire à l’audience, reprenant oralement les prétentions contenues dans ses dernières conclusions, demande au tribunal de confirmer sa décision refusant à l’assurée le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur et de la débouter de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir, au visa de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, que la pathologie de Mme [N] ne figure pas parmi la liste des 30 affections énumérées par l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale et que le médecin conseil a émis le 6 août 2024 un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste estimant qu’il n’y avait « pas d’argument en faveur d’un projet de soins particulièrement coûteux ». Elle rappelle que la CMRA a également confirmé l’avis du médecin conseil. Elle précise enfin que les éléments médicaux produits par Mme [N] dans le cadre de la présente instance ont été soumis à son médecin conseil qui a maintenu sa décision de refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste estimant une nouvelle fois que « le panier de soins n’est pas couteux ».

MOTIFS

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l’assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l’article L.160-13, dite « ticket modérateur », peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent être exonérés :

— les bénéficiaires reconnus atteints d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites « affections de longue durée » ;

— ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article R.160-12 du code de la sécurité sociale précise que l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L.160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L.322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

La circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 propose des critères décisionnels à la prise en charge d’une affection de longue durée hors liste et notamment les trois conditions nécessaires et cumulatives :

— la caractérisation des critères de gravité de la maladie : soit risque vital encouru, soit existence d’une morbidité évolutive, soit dégradation de la qualité de vie,

— le traitement prévisible est supérieur à six mois,

— l’affection doit entraîner des soins particulièrement coûteux. Le panier de soins est considéré comme coûteux dès lors qu’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq suivants, le premier étant obligatoire :Traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier, Hospitalisation (en rapport avec l’affection, programmée ou à prévoir), Actes techniques médicaux répétés (actes d’imagerie, d’endoscopie ou actes thérapeutiques (chirurgie, laser) à prévoir dans l’année, les consultations n’étant pas prises en compte, Actes biologiques répétés (plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année), Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie en continu ou plusieurs séries de séances dans l’année.

En l’espèce, Mme [N], souffrant de douleurs neuropathiques chroniques poste pose de TVT et d’un syndrome myofacial majeur, a sollicité auprès de la caisse une exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste.

Il résulte du rapport du médecin conseil produit aux débats que celui-ci a considéré qu’il n’y avait « pas d’argument en faveur d’un projet de soins particulièrement couteux » relevant seulement au titre des « arguments » « kinésithérapie, balnéothérapie, suivi centre anti douleur ».

La CMRA a confirmé le refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste estimant que : « selon le protocole et les renseignements fournis, absence d’élément en faveur d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection caractérisée, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l’article D.322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et comportant un traitement particulièrement couteux tel que décrit dans la circulaire ministérielle n°2009-308 du 8/10/2009. En conséquence, les critères d’admission d’une ALD hors liste ne sont pas remplis ».

Mme [N] verse aux débats de nombreux éléments médicaux justifiant notamment de ses traitements antalgiques médicamenteux, d’un suivi en kiné balnéo, d’une hospitalisation à l’hôpital [3] du 8 au 12 septembre 2025 (motif de l’hospitalisation « DPPC avec hyperalgésie centrale ») pour des « perfusions de kétamine à visée anti-hyperalgésiante sur DPPC post chirurgicale », d’une prise en charge par une sage-femme ostéopathe en mars 2025 et d’une prise en charge par un psychologue depuis le 30 juillet 2024.

Au vu de l’ensemble de ces éléments, il apparaît qu’il existe une difficulté d’ordre médical que le tribunal ne peut trancher sans avoir pris l’avis d’un expert.

Dès lors, il convient d’ordonner une expertise médicale, aux frais avancés de la caisse. Il convient par ailleurs de surseoir à statuer sur les autres demandes des parties.

Sur les frais du procès

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Compte tenu de la réalisation d’une expertise médicale, les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement avant-dire droit contradictoire et en premier ressort,

ORDONNE une expertise médicale judiciaire,

DESIGNE pour y procéder :

le Dr / M. / Mme [à compléter]

adresse -coordonnées

Avec pour mission de :

— convoquer les parties,

— examiner Mme [D] [N],

— entendre les parties dans leurs observations,

— entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressée,

— dire si à la date du 6 septembre 2023, Mme [D] [N] était atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, c’est-à-dire d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave,

— dire si à la date du 6 septembre 2023, Mme [D] [N] était atteinte de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant,

— dans l’affirmative, dire si cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements,

— plus généralement, faire toutes observations médicales utiles concernant l’état de santé de Mme [D] [N],

DIT que la caisse primaire d’assurance maladie des [Localité 7] devra transmettre à l’expert l’intégralité du rapport médical et des éléments et informations à caractère secret au sens du 2e alinéa de l’article L.142-10, ayant fondé sa décision dans un délai de 10 jours à compter de la notification du présent jugement,

DIT que Mme [D] [N] pourra transmettre toutes les pièces médicales qu’elle estimera utile à l’étude de son dossier à l’expert dans un délai de 20 jours à compter de la notification du présent jugement,

DIT qu’à défaut de transmission des pièces dans les délais impartis, les parties s’exposent à un rapport de carence dont le tribunal tirera les conséquences ou à un rapport qui sera établi sur les seuls éléments parvenus à l’expert,

DIT que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur,

DIT que l’expert devra déposer son rapport au greffe du tribunal dans le délai de six mois à compter de sa désignation,

DIT que le rapport de l’expert comportera le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal,

DIT qu’en cas de refus ou d’empêchement de l’expert, il sera procédé à son remplacement par le magistrat du tribunal judiciaire chargé du contrôle des expertises qui est par ailleurs chargé de la surveillance des opérations d’expertise,

RAPPELLE que les frais de l’expertise sont à la charge de la caisse nationale d’assurance maladie,

FIXE à 420 euros le montant de la provision à valoir sur la rémunération de l’expert,

RAPPELLE que la mission de l’expert peut débuter dès réception de la présente décision, sans qu’il ne soit nécessaire d’exiger une consignation,

SURSOIT à statuer sur les autres demandes des parties,

DIT qu’après dépôt du rapport d’expertise, les parties seront convoquées à une audience ultérieure à la diligence du greffe de la juridiction,

RESERVE les dépens.

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par courrier en date du 9 août 2024, la caisse primaire d’assurance maladie des [Localité 7] (la caisse) a notifié à Mme [N] un refus de prise en charge en affection de longue durée (ALD) de sa pathologie au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis.

Contestant cette décision, Mme [N] a formé un recours devant la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui, dans sa séance du 5 juin 2025, a confirmé l’avis du médecin conseil, à savoir le refus d’ALD hors liste au 6 septembre 2023.

Par lettre recommandée avec accusé de réception, reçue au greffe le 28 avril 2025, M. [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

Après un renvoi à la demande des parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en date du 18 novembre 2025.

La formation de jugement n’ayant pu se réunir conformément aux dispositions des articles L.211-16 et L.312-6-2 du code de l’organisation judiciaire, les parties présentes, dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure ont donné leur accord pour que la présidente statue seule.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [N], comparant en personne, demande au tribunal de lui accorder l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée.

Elle fait valoir que sa pathologie, consistant en des douleurs neuropathiques chroniques post pose de TVT et en un syndrome myofacial majeur, est particulièrement invalidante et nécessite des soins prolongés ainsi qu’un traitement particulièrement couteux. Elle estime que les critères d’admission d’une ALD hors liste sont remplis et ne comprend pas comment les médecins de la caisse ont pu faire un diagnostic éclairé sans jamais ne l’avoir examinée.

La caisse, représentée par son mandataire à l’audience, reprenant oralement les prétentions contenues dans ses dernières conclusions, demande au tribunal de confirmer sa décision refusant à l’assurée le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur et de la débouter de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir, au visa de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, que la pathologie de Mme [N] ne figure pas parmi la liste des 30 affections énumérées par l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale et que le médecin conseil a émis le 6 août 2024 un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste estimant qu’il n’y avait « pas d’argument en faveur d’un projet de soins particulièrement coûteux ». Elle rappelle que la CMRA a également confirmé l’avis du médecin conseil. Elle précise enfin que les éléments médicaux produits par Mme [N] dans le cadre de la présente instance ont été soumis à son médecin conseil qui a maintenu sa décision de refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste estimant une nouvelle fois que « le panier de soins n’est pas couteux ».

MOTIFS

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l’assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l’article L.160-13, dite « ticket modérateur », peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent être exonérés :

— les bénéficiaires reconnus atteints d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites « affections de longue durée » ;

— ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article R.160-12 du code de la sécurité sociale précise que l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L.160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L.322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

La circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 propose des critères décisionnels à la prise en charge d’une affection de longue durée hors liste et notamment les trois conditions nécessaires et cumulatives :

— la caractérisation des critères de gravité de la maladie : soit risque vital encouru, soit existence d’une morbidité évolutive, soit dégradation de la qualité de vie,

— le traitement prévisible est supérieur à six mois,

— l’affection doit entraîner des soins particulièrement coûteux. Le panier de soins est considéré comme coûteux dès lors qu’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq suivants, le premier étant obligatoire :Traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier, Hospitalisation (en rapport avec l’affection, programmée ou à prévoir), Actes techniques médicaux répétés (actes d’imagerie, d’endoscopie ou actes thérapeutiques (chirurgie, laser) à prévoir dans l’année, les consultations n’étant pas prises en compte, Actes biologiques répétés (plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année), Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie en continu ou plusieurs séries de séances dans l’année.

En l’espèce, Mme [N], souffrant de douleurs neuropathiques chroniques poste pose de TVT et d’un syndrome myofacial majeur, a sollicité auprès de la caisse une exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste.

Il résulte du rapport du médecin conseil produit aux débats que celui-ci a considéré qu’il n’y avait « pas d’argument en faveur d’un projet de soins particulièrement couteux » relevant seulement au titre des « arguments » « kinésithérapie, balnéothérapie, suivi centre anti douleur ».

La CMRA a confirmé le refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste estimant que : « selon le protocole et les renseignements fournis, absence d’élément en faveur d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection caractérisée, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l’article D.322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et comportant un traitement particulièrement couteux tel que décrit dans la circulaire ministérielle n°2009-308 du 8/10/2009. En conséquence, les critères d’admission d’une ALD hors liste ne sont pas remplis ».

Mme [N] verse aux débats de nombreux éléments médicaux justifiant notamment de ses traitements antalgiques médicamenteux, d’un suivi en kiné balnéo, d’une hospitalisation à l’hôpital [3] du 8 au 12 septembre 2025 (motif de l’hospitalisation « DPPC avec hyperalgésie centrale ») pour des « perfusions de kétamine à visée anti-hyperalgésiante sur DPPC post chirurgicale », d’une prise en charge par une sage-femme ostéopathe en mars 2025 et d’une prise en charge par un psychologue depuis le 30 juillet 2024.

Au vu de l’ensemble de ces éléments, il apparaît qu’il existe une difficulté d’ordre médical que le tribunal ne peut trancher sans avoir pris l’avis d’un expert.

Dès lors, il convient d’ordonner une expertise médicale, aux frais avancés de la caisse. Il convient par ailleurs de surseoir à statuer sur les autres demandes des parties.

Pôle social – N° RG 25/00737 – N° Portalis DB22-W-B7J-TAGS

Sur les frais du procès

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Compte tenu de la réalisation d’une expertise médicale, les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement avant-dire droit contradictoire et en premier ressort,

ORDONNE une expertise médicale judiciaire,

DESIGNE pour y procéder :

le Pr [L] [M], Hôpital de la [6], DMU Neurosciences, [Adresse 1] – [Courriel 4], qui prêtera serment pour ce dossier

Avec pour mission de :

— convoquer les parties,

— examiner Mme [D] [N],

— entendre les parties dans leurs observations,

— entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressée,

— dire si à la date du 6 septembre 2023, Mme [D] [N] était atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, c’est-à-dire d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave,

— dire si à la date du 6 septembre 2023, Mme [D] [N] était atteinte de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant,

— dans l’affirmative, dire si cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements,

— plus généralement, faire toutes observations médicales utiles concernant l’état de santé de Mme [D] [N],

DIT que la caisse primaire d’assurance maladie des [Localité 7] devra transmettre à l’expert l’intégralité du rapport médical et des éléments et informations à caractère secret au sens du 2e alinéa de l’article L.142-10, ayant fondé sa décision dans un délai de 10 jours à compter de la notification du présent jugement,

DIT que Mme [D] [N] pourra transmettre toutes les pièces médicales qu’elle estimera utile à l’étude de son dossier à l’expert dans un délai de 20 jours à compter de la notification du présent jugement,

DIT qu’à défaut de transmission des pièces dans les délais impartis, les parties s’exposent à un rapport de carence dont le tribunal tirera les conséquences ou à un rapport qui sera établi sur les seuls éléments parvenus à l’expert,

DIT que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur,

DIT que l’expert devra déposer son rapport au greffe du tribunal dans le délai de six mois à compter de sa désignation,

DIT que le rapport de l’expert comportera le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal,

DIT qu’en cas de refus ou d’empêchement de l’expert, il sera procédé à son remplacement par le magistrat du tribunal judiciaire chargé du contrôle des expertises qui est par ailleurs chargé de la surveillance des opérations d’expertise,

RAPPELLE que les frais de l’expertise sont à la charge de la caisse nationale d’assurance maladie,

FIXE à 420 euros le montant de la provision à valoir sur la rémunération de l’expert,

RAPPELLE que la mission de l’expert peut débuter dès réception de la présente décision, sans qu’il ne soit nécessaire d’exiger une consignation,

SURSOIT à statuer sur les autres demandes des parties,

DIT qu’après dépôt du rapport d’expertise, les parties seront convoquées à une audience ultérieure à la diligence du greffe de la juridiction,

RESERVE les dépens.

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT Madame Béatrice THELLIER