Entrée en vigueur le 25 décembre 2022
Est codifié par : Décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985
Modifié par : LOI n°2022-1616 du 23 décembre 2022 - art. 100 (V)
La caisse primaire d'assurance maladie peut décider de placer un professionnel de santé hors de la convention pour violation des engagements prévus par celle-ci ; cette décision doit être prononcée selon les conditions prévues par la convention, lui permettant notamment de présenter ses observations ; elle ne fait pas obstacle à l'application éventuelle des dispositions de l'article L. 133-4 et du chapitre V du titre IV du présent livre.
En cas d'urgence, lorsque la violation des engagements prévus par la convention est particulièrement grave ou qu'il en résulte pour l'organisme un préjudice financier, la caisse primaire d'assurance maladie peut décider de suspendre les effets de la convention après avoir mis à même le professionnel de présenter ses observations. Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions et les modalités d'application du présent alinéa.
Lorsqu'un professionnel de santé fait l'objet, pour la seconde fois sur une période de cinq ans, d'une pénalité ou d'une condamnation devenue définitive pour des faits à caractère frauduleux ayant occasionné un préjudice financier au moins égal à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au détriment d'un organisme d'assurance maladie, la caisse primaire d'assurance maladie place d'office le professionnel hors de la convention après l'avoir mis à même de présenter ses observations. Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions et les modalités d'application du présent alinéa.
Au terme de la période de mise hors convention du professionnel de santé, celui-ci peut de nouveau être placé sous le régime conventionnel à la condition qu'il se soit préalablement acquitté des sommes restant dues aux organismes d'assurance maladie ou qu'il ait signé un plan d'apurement de celles-ci.
L'article L.162-15-1 du code de la sécurité sociale prévoit une procédure de déconventionnement d'urgence permettant de suspendre provisoirement les effets de la convention en cas de manquements graves aux engagements conventionnels. […] La suspension des effets de la convention peut intervenir dans deux hypothèses : Lorsque "la violation des engagements prévus par la convention est particulièrement grave" ou "lorsqu'il en résulte pour l'organisme un préjudice financier" Il résulte des article L.162-15-1 et R.162-54-11 du code de la sécurité que le Directeur de la CPAM peut placer d'office un professionnel de santé hors de la convention « Lorsqu'un professionnel de santé fait l'objet, […]
Lire la suite…[…] l'article L 162-15-1 du code de la sécurité sociale prévoit une procédure d'urgence permettant à l'organisme de sécurité sociale une suspension des effets de la convention: La caisse primaire d'assurance maladie peut décider de placer un professionnel de santé hors de la convention pour violation des engagements prévus par celle-ci ; […] elle ne fait pas obstacle à l'application éventuelle des dispositions de l'article L. 133-4 et du chapitre V du […] D'autre part, […] crée au code de la sécurité sociale un article R. 162-54-10 qui dispose que : En cas de violation particulièrement grave des engagements conventionnels d'un professionnel de santé, […] de la procédure de déconventionnement classique prévue au premier alinéa de l'article L. 162-15-1. […]
Lire la suite…[…] Sur les conclusions présentées sur le fondement de l'article L. 521-1 du code de justice administrative : […] 5. Il résulte de ce qui précède que les conclusions de M me B Du aux fins de suspension de l'exécution de la décision de la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie du 23 mai 2023, portant suspension en urgence, en application des dispositions des articles L. 162-15-1 et R. 162-54-10 du code de la sécurité sociale, de son conventionnement pour une durée de trois mois, doivent être rejetées par application de l'article L. 522-3 du code de justice administrative.
[…] 1°) d'annuler la décision du 31 juillet 2013 par laquelle le directeur général de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, […] pour la durée d'application de la convention, à compter du 15 septembre 2013 ; […] Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale : « Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les infirmiers sont définis, […] des patients et des caisses (…) » ; qu'aux termes de l'article L. 162-15-1 du même code : « La caisse primaire d'assurance maladie peut décider de placer un professionnel de santé hors de la convention pour violation des engagements prévus par celle-ci ; […] L. […]
[…] Considérant qu'il résulte du I de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, en particulier des dispositions de son 2°), […] notamment, des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l'article L. 431-1 du même code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural, […] que les seuils de détection des prescriptions atypiques et des anomalies ont été déterminés par des valeurs exprimées en points d'écart-type par rapport à la moyenne régionale, également portées à la connaissance du praticien dès la lettre du17 juin 2014 l'informant de la mise en œuvre de la procédure prévue par l'article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale ; […]
Une décision de déconventionnement d'un infirmier libéral prise en application de l'article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale s'analysant comme une sanction se rattachant à l'exercice de prérogatives de puissance publique, sa contestation relève de la compétence de la juridiction administrative. TC, 9 février 2026, Mme I… c/ Caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines, n° C4365, A. Une décision à mentionner aux Tables Domaine.
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