COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 15 MAI 2025

N°2025/280

Rôle N° RG 24/02621 – N° Portalis DBVB-V-B7I-BMU3B

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE

C/

[K] [O]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE

— M^e Christian BELLAIS, avocat au barreau de MARSEILLE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 02 Février 2024,enregistré au répertoire général sous le n° 21/3040.

APPELANTE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 2]

dispensée en application des dispositions de l’article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d’être représentée à l’audience

INTIMEE

Madame [K] [O], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Christian BELLAIS, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 13 Mars 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Florence ALLEMANN-FAGNI.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 15 Mai 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la cour le 15 Mai 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

************

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Le 1er avril 2021, Mme [O] a sollicité auprès de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, la révision de la pension d’invalidité de catégorie 2 dont elle est bénéficiaire depuis le 1er mars 2018, aux fins de bénéficier de la pension d’invalidité de catégorie 3.

Le 10 juin 2021, la caisse primaire d’assurance maladie a notifié sa décision de rejeter la demande au motif que Mme [O] ne présentait pas de dépendance pour les actes essentiels de la vie, requise pour l’attribution d’une pension d’invalidité de catégorie 3.

Mme [O] a formé un recours devant la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 20 octobre 2021, l’a rejeté.

Par courrier daté du 7 décembre 2021, Mme [O] a élevé son recours devant le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille.

Par jugement rendu le 2 février 2024, le tribunal a, après consultation du docteur [F] le 11 septembre 2023 :

— déclaré le recours de Mme [O] bien fondé,

— dit qu’à la date impartie pour statuer, Mme [O] présentait un état d’invalidité la rendant absolument incapable d’exercer une profession quelconque et qui, en outre, la mettait dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie, ce qui justifie l’attribution de la pension d’invalidité de 3ème catégorie à compter du 1er avril 2021 sous réserve de remplir les conditions administratives règlementaires,

— condamné la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à verser à Mme [O] la somme de 800 euros à titre de frais irrépétibles,

— rappelé qu’une pension d’invalidité est toujours attribuée à titre temporaire et peut être supprimée ou modifiée par la caisse primaire d’assurance maladie après rééxamen de la situation de l’intéressée,

— laissé les dépens à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, à l’exclusion des frais de la consultation médicale ordonnée par la présente juridiction, qui incombent à la caisse nationale d’assurance maladie.

Les premiers juges ont fondé leur décision sur le rapport de consultation du docteur [F] selon lequel Mme [O] est absolument incapable d’exercer une profession quelconque et se trouve dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie en précisant qu’elle accomplit seule, avec difficultés, du fait des douleurs, les actes essentiels de la vie.

Par courrier recommandé avec accusé de répcetion expédié le 5 février 2025, la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône a interjeté appel du jugement.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience du 13 mars 2025, la caisse primaire d’assurance maladie, dispensée de comparaître, reprend les conclusions datées du 25 novembre 2024 et communiquées à la partie adverse par mail du 27 novembre suivant. Elle demande à la cour de :

— infirmer le jugement,

— confirmer sa décision du 10 juin 2021 notifiant le maintien en catégorie 2 à compter du 8 juin 2021,

— débouter Mme [O] de ses prétentions,

— subsidiairement, ordonner une expertise,

— plus subsidiairement encore, procéder à la rectification d’erreur matérielle contenue dans le jugement et portant sur la date impartie pour le changement de catégorie d’invalidité fixée au 8 juin 2021 et non le 1er avril 2021.

Au soutien de ses prétentions, elle se fonde sur la définition de l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie par l’énumération des actes ordinaires de la vie à l’article D.434-2 II du code de la sécurité sociale, la jurisprudence de la Cour de cassation (Soc 7 décembre 2000 CRAMIF c/ [I]; Soc 30 mars 2000 CNAV c/[S]; Civ 2ème 5 avril 2007 Gaillard c/ M. le préfet de l’ Essonne) et une réponse ministérielle écrite pour démontrer que l’impossibilité d’effectuer seul les actes ordinaires de la vie doit concerner la plupart de ces actes.

Elle reprend le rapport de consultation du docteur [F] pour démontrer qu’elle conclut elle-même à une autonomie conservée avec difficultés. Elle ajoute que dans son argumentaire du 23 février 2024, un médecin conseil qui n’était pas intervenu initialement, confirme l’analyse selon laquelle dès lors que Mme [O] peut accomplir les actes seule, même avec difficulté, elle ne relève pas de l’assistance par tierce personne.

Subsidiairement, elle précise que la demande de révision est datée du 1er avril 2021 mais la révision de la pension d’invalidité ne peut intervenir avant que le médecin conseil ait donné son avis le 8 juin 2021, de sorte que si le jugement était confirmé, il conviendrait de rectifier l’erreur commise par les juges ayant fixé la révision de la pension au 1er avril 2021.

Mme [O] se réfère à ses conclusions dont un exemplaire est déposé et visé par le greffe à l’audience. Elle demande à la cour de :

— confirmer le jugement,

— débouter la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du- Rhône de ses prétentions,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 1.500 euros à titre de frais irrépétibles et au paiement des dépens.

Au soutien de ses prétentions, elle se fonde sur le rapport du docteur [F], interprété dans sa globalité, pour démontrer que la mention des difficultés éprouvées pour accomplir les actes ordinaires de la vie et celle du 'net soutien familial', témoignent du besoin de l’assistance d’une tierce personne.

Elle considère que la caisse ne peut valablement se fonder sur l’argumentaire d’un médecin qui ne l’a pas examinée et qu’un questionnaire rempli en concertation téléphonique avec son médecin traitant ne saurait avoir la même valeur probante que l’examen clinique direct et complet du docteur [F].

Enfin, elle fait valoir que l’incapacité de se relever en cas de chute, de quitter son logement en cas de danger et le besoin d’aide partielle pour l’habillage et le déshabillage est reconnue par la caisse. Elle ajoute que l’enraidissement des épaules et des poignets rend impossible l’exécution autonome de nombreux gestes du quotidien comme se laver, se préparer les repas et manger sans assistance et que les douleurs chronique invalidantes nécessitent une aide constante. Elle précise que les conditions de vie précaires sont un élément à prendre également en compte pour évaluer le besoin d’assistance.

Sur la demande subsidiaire en rectification d’erreur matérielle, elle considère que l’état d’invalidité est apprécié au moment de la constatation de l’invalidité au regard de l’article L.341-3 du code de la sécurité sociale, de sorte que les premiers juges n’ont commis aucune erreur à fixer la date d’effet de la révision de la pension d’invalidité au 1er avril 2021, date de la demande. Il convient de se reporter aux écritures oralement reprises par les parties pour un plus ample exposé du litige.

MOTIFS DE LA DECISION

En vertu des articles L.341-1 et suivants du code de la sécurité sociale, l’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant de plus de deux tiers sa capacité de travail ou de gains et le montant de la pension est déterminé en fonction de la catégorie dans laquelle il se trouve :

catégorie 1 : il est capable d’exercer une activité rémunérée,

catégorie 2 : il est absolument incapable d’exercer une profession quelconque,

catégorie 3 : il est absolument incapable d’exercer une profession quelconque et se trouve dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie .

L’article D.434-2 du même code énumère les actes ordinaires de la vie à prendre en compte sous la forme du questionnaire suivant :

1. La victime peut-elle se lever seule et se coucher seule '

2. La victime peut-elle s’asseoir seule et se lever seule d’un siège '

3. La victime peut-elle se déplacer seule dans son logement, y compris en fauteuil roulant '

4. La victime peut-elle s’installer seule dans son fauteuil roulant et en sortir seule '

5. La victime peut-elle se relever seule en cas de chute '

6. La victime pourrait-elle quitter seule son logement en cas de danger '

7. La victime peut-elle se vêtir et se dévêtir totalement seule '

8. La victime peut-elle manger et boire seule '

9. La victime peut-elle aller uriner et aller à la selle sans aide '

10. La victime peut-elle mettre seule son appareil orthopédique ' (le cas échéant).

En l’espèce, si le docteur [F], consultée en première instance, coche dans son rapport du 13 septembre 2023, la case correspondant à l’invalide se trouvant dans l’incapacité absolue d’exercer une profession et dans l’obligation d’avoir recours à l’asssistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie, en revanche, elle motive son avis en indiquant que la patiente 'accomplit seule avec difficultés, du fait des douleurs, les acte essentiels de la vie'.

Il convient donc de vérifier si, au jour de sa demande en révision de sa pension d’invalidité, le 1er avril 2021, Mme [O] est susceptible d’accomplir seule les actes ordinaires de la vie énumérés plus haut.

Dans son rapport de consultation, le docteur [F] précise que la patiente a des difficultés pour l’habillage et le déshabillage et a une aide ponctuelle d’une infirmière ou de la famille pour l’assurer. La cour comprend donc que Mme [O] est capable de se vêtir et se dévêtir seule mais avec difficulté.

De même, il y est indiqué que pour manger un repas préparé, assurer l’hygiène de l’élimination urinaire et anale, se déplacer à l’intérieur de son logement et le quitter en cas de danger imprévu, passer du lit à une chaise ou inversement, faire sa toilette, Mme [O] est capable de le faire seule avec difficulté.

Il s’en suit qu’au jour de sa demande, il n’est pas médicalement constaté que Mme [O] soit dans l’impossibilité physique d’accomplir la plupart des actes ordinaires de la vie et que son autonomie ne soit pas préservée malgré les difficultés qu’elle éprouve.

Mme [O] produit un certificat médical émis le 28 juin 2024 par le docteur [G], dont il ressort que le médecin généraliste constate qu’actuellement, la patiente ne peut se lever, ne peut se tenir debout, ne peut marcher, qu’elle ne se déplace qu’en fauteuil roulant à l’intérieur et à l’extérieur de son logement, qu’elle n’a plus de force dans ses membres inférieurs avec perte de musculation. Il explique qu’elle a été victime d’un chute sévère ayant nécessité du repos, des calmants anti-douleurs et de la kinésithérapie qui n’a pu être effectuée faute de professionnels acceptant de se déplacer.

Ces constatations médicales datées de juin 2024, soit plus de trois ans après la demande de révision de la pension d’invalidité litigieuse, ne sauraient permettre de remettre en cause les constatations médicales résultant du rapport du docteur [F] spécifiquement mandatée pour se prononcer sur l’état d’invalidité de Mme [O] au 1er avril 2021.

En conséquence, la cour estime, contrairement aux premiers juges, qu’il n’est pas établi qu’à la date impartie pour statuer, la requérante se trouvait dans l’obligation de recourir à l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie et que les conditions pour attribuer une pension d’inavalidité de catégorie 3 ne sont pas remplies.

Le jugement qui a fait droit à la demande révision de sa pension d’invalidité présentée le 1er avril 2021 par Mme [O] sera infirmé et la requérante sera déboutée.

Il convient de préciser que cette décision n’empêche pas Mme [O] de solliciter une révision de sa pension au vu de l’aggravation de son état d’invalidité médicalement constatée au mois de juin 2024.

Mme [O],succombant à l’instance, sera condamnée au paiement des dépens de l’appel, en vertu de l’article 696 du code de procédure civile.

En application de l’article 700 du même code, Mme [O] sera déboutée de sa demande en frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement par décision contradictoire,

Infirme le jugement en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau,

Déboute Mme [O] de sa demande en révision de sa pension d’invalidité présentée le 1er avril 2021,

Confirme la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône de maintenir la pension d’invalidité de catégorie 2 attribuée à Mme [O], le 8 juin 2021,

Déboute Mme [O] de sa demande en frais irrépétibles,

Condamne Mme [O] au paiement des dépens.

La greffière La présidente