COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 23 AVRIL 2026

N°2026/

Rôle N° RG 24/09722 – N° Portalis DBVB-V-B7I-BNPUS

[M] [P]

C/

CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Jérémie BITAN, avocat au barreau de MARSEILLE

— CPAM des BDR

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 04 Juillet 2024,enregistré au répertoire général sous le n° 19/02530.

APPELANTE

Madame [M] [P],

demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Jérémie BITAN, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIME

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE,

demeurant [Adresse 2]

représenté par Mme [E] [T] [O] en vertu d’un pouvoir spécial

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 10 Mars 2026, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Madame Katherine DIJOUX, Conseillere

Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 23 Avril 2026.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour le 23 Avril 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

************

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par courrier du 26 avril 2017, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à Mme [M] [P], infirmière libérale, un indu de facturation de 60 135,43 euros pour la période du 1er janvier 2016 au 1er février 2017.

Mme [P] a contesté l’indu devant la commission de recours amiable de la caisse puis, le 12 mars 2019, a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille.

Par jugement contradictoire du 4 juillet 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a :

débouté Mme [P] de l’ensemble de ses demandes,

condamné l’infirmière à payer à la caisse la somme de 60 135,43 euros au titre de l’indu,

condamné la même aux dépens de l’instance et à verser à la caisse la somme de 1 000 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

ordonné l’exécution provisoire.

Le tribunal a, en effet, considéré que les différents griefs reprochés à l’infirmière par la CPAM étaient fondés.

Par déclaration électronique du 26 juillet 2024, Mme [P] a relevé appel du jugement.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions n°2 dûment notifiées à la partie adverse, et auxquelles il est expressément référé, l’appelante demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :

annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable et la notification de l’indu,

débouter la CPAM de sa demande en paiement et de toutes ses demandes,

condamner la caisse à lui verser la somme de 3 000 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, l’appelante fait valoir que :

au titre du premier grief : facturation d’actes non effectués : des soins infirmiers ont été facturés tous les jours pour Mme [X] et Mme [R] conformément aux prescriptions médicales ; s’agissant de Mme [N] et Mme [H], elle reconnaît une erreur de facturation lors d’une hospitalisation de ces patientes ;

au titre du deuxième grief : double facturation : elle a eu des difficultés avec l’utilisation de l’outil informatique ce qui l’a conduite à souscrire un contrat avec [1] dès le 13 juin 2016 ; elle estime ne pas être responsable des doubles facturations postérieures à cette date ;

au titre du grief n° 3 : non-respect de la durée des séances : la caisse s’est fondée sur les déclarations de la patiente suivant lesquelles l’infirmière ne restait que 15 minutes et non une demie-heure or elle restait plus de 30 minutes avec cette patiente qui nécessitait des soins techniques, du nursing et de la surveillance médicale ;

au titre du grief n°4 : pièces justificatives manquantes : s’agissant de Mme [I], la caisse réclame des DSI qui ne peuvent exister ; s’agissant de Mme [L], elle n’a pu retrouver la DSI du 17 décembre 2015 mais les soins ont été réalisés ; s’agissant de sa mère, les soins ont été réalisés en dépit de l’absence de documents

Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées au cours de l’audience et auxquelles il est expressément référé, l’intimée demande à la cour de confirmer le jugement entrepris, débouter l’appelante de ses demandes et la condamner à lui verser la somme de 3000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

L’intimée réplique que les griefs reprochés à l’infirmière sont caractérisés et l’indu bien fondé.

MOTIVATION

Sur la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable :

Si l’appelante conclut sur le sort de la décision de la commission de recours amiable de la caisse, la juridiction du contentieux de la sécurité sociale n’a ni à infirmer, ni à confirmer, non plus à annuler ladite décision.

En effet, l’objet du présent litige est la décision initialement prise par l’organisme, le rejet par la commission de recours amiable de la contestation de celle-ci ayant pour unique conséquence d’ouvrir la voie d’un recours juridictionnel.

Sur l’indu :

Il ressort des dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes inscrits à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé à l’origine du non-respect de ces règles.

Il en est de même en cas de demande de remboursement par ce professionnel d’un acte qu’il n’a pas effectué.

Selon l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.

Selon les règles du droit commun, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution ; celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

C’est au demandeur en restitution des sommes qu’il prétend avoir indûment payées qu’il incombe de prouver le caractère indu du paiement. Le paiement indu peut être prouvé par tous moyens.

2.1- Sur le grief n° 1 : facturation d’actes non effectués :

La caisse a relevé que pour 4 assurés, des actes avaient été facturés par la professionnelle de santé alors qu’ils n’avaient pas été effectués. Selon son enquête, cela concerne des actes côtés AIS3 et des majorations dimanches et jours fériés non réalisées, des actes côtés AMI et majorations pour AMI de nuit non réalisés et des actes côtés IFA. Les constatations de la caisse reposent sur l’étude statistique de la facturation de la professionnelle de santé qui présente des anomalies par rapport au référentiel régional et la confrontation des explications fournies par l’infirmière et des déclarations des patients.

Ainsi, Mme [X], Mme [R], Mme [N] et Mme [H] ont-elles précisé à l’agent de contrôle de la caisse les jours et heures de passage de l’infirmière à leurs domiciles. A l’exception de la dernière patiente, l’appelante n’a pas reconnu la commission du grief reproché.

Alors que la caisse justifie l’indu par la production d’un tableau récapitulatif, l’infirmière n’apporte pas à l’appui de sa contestation des éléments suffisants et exhaustifs pour justifier du bien-fondé de sa facturation pour les actes infirmiers concernés. Ainsi les premiers juges ont parfaitement relevé que les pièces justificatives produites par l’infirmière ne couvrent pas toute la période de vérification. De même, en dépit des allégations de l’appelante, elle n’établit pas que les assurés interrogés par la caisse n’étaient pas dans un état de santé permettant d’apporter du crédit à leurs déclarations.

2.2- Sur le grief n° 2 : double facturation :

La caisse a pu démontrer par l’étude de la facturation de l’infirmière que, pour 8 patients, des actes identiques avaient été facturés puis payés deux fois.

L’infirmière a reconnu la double facturation pour partie de la période contrôlée, soit jusqu’au 4 novembre 2016.

Pour celle pointée par la caisse postérieurement par la caisse, l’infirmière a indiqué que l’erreur provient de la société chargée de sa facturation. Cependant, à supposer ce fait exact, il ne remet pas en cause l’obligation de l’infirmière à régler à la caisse les actes payés indûment.

Comme jugé en première instance, l’indu né d’une double facturation est justifié.

2.3- Sur le grief n° 3 : non-respect de la durée des séances :

Suivant l’article 11 du titre XVI de la NGAP, les actes AIS3 correspondent à une séance de soins infirmiers d’une demi-heure à raison de 4 maximum par 24 heures.

La cour de cassation a rappelé que la NGAP est d’application stricte.

La caisse a mis en évidence un dépassement du nombre d’actes côtés AIS3 par jour pour une patiente, Mme [K].

Les propos de l’infirmière expliquant que les soins prodigués à la patiente dépassaient le temps prévu par la nomenclature alors qu’elle se rendait deux fois par jour à son domicile sont contredits par l’assurée, affirmant que le temps de présence de la professionnelle de santé ne dépassait pas les 15 minutes par passage. Les justificatifs produits sur le nombre quotidien de séances de soins par l’appelante ne sont pas corroborés par des éléments objectifs.

Comme jugé par le pôle social, l’indu est encore justifié par la caisse.

2.4- Sur le grief n° 4 : pièces justificatives manquantes :

La cotation des séances des soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI) qui ne peut avoir une durée supérieure à trois mois.

La caisse a retenu après dépôt par l’infirmière de DSI non encore produites, des DSI manquantes pour trois patients, Mme [I], Mme [L] et Mme [P] mère.

S’agissant de Mme [I], l’infirmière soutient que les DSI réclamées par la caisse n’existent pas. C’est effectivement ce qu’elle a déclaré lors de son audition par la caisse. Pour autant, elle ne permet pas à la juridiction de comprendre en quoi la caisse commettrait une erreur en lui réclamant des DSI de sorte qu’il doit être fait droit à la réclamation de l’intimée.

S’agissant de Mme [L], la professionnelle de santé a admis n’avoir pu retrouver une DSI manquante.

S’agissant de Mme [A] [P], mère de l’infirmière, celle-ci se contente de faire valoir qu’il était parfois impossible de conserver l’ensemble des DSI. Une telle explication est inopérante face aux réclamations légitimes de la caisse des pièces justificatives des soins.

***

Il ressort de l’ensemble des développements que l’indu est justifié.

Le jugement mérite confirmation en toutes ses dispositions.

3. Sur les dépens et les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile :

Mme [P] est condamnée aux dépens d’appel et à verser à la caisse la somme de 2 500 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour

Y ajoutant

Condamne Mme [M] [P] aux dépens d’appel

Condamne Mme [M] [P] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 2 500 euros, sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La greffière La présidente