ARRET N°

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19 Février 2025

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N° RG 24/00080 – N° Portalis DBVE-V-B7I-CI4I

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CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] – contentieux

C/

[O] [W]

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Décision déférée à la Cour du :

06 juin 2024

Pole social du TJ d’AJACCIO

24/00008

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Copie exécutoire délivrée le :

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE BASTIA

CHAMBRE SOCIALE

ARRET DU : DIX NEUF FEVRIER DEUX MILLE VINGT CINQ

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] – contentieux

[Adresse 2]

[Adresse 6]

[Adresse 6]

Représentée par M^e Valérie PERINO SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA

INTIME :

Monsieur [O] [W]

[Adresse 3]

[Adresse 9]

[Adresse 9]

Non comparant

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 10 décembre 2024 en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Brunet, président de chambre.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur BRUNET, président de chambre,

Madame BETTELANI, conseillère

M^me ZAMO, conseillère

GREFFIER :

Madame CARDONA, greffière lors des débats.

Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 19 février 2025

ARRET

— Réputé contradictoire

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe

— Signé par Monsieur BRUNET, président de chambre et par Madame CARDONA, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE :

Monsieur [O] [W] s’est rendu à la [4] à [Localité 8] pour un suivi médical exercé depuis 2012 par les docteurs [F] et [P], qui en attestent par certificat médical établi le 17 novembre 2023.

Toutefois le docteur [N] [V], médecin traitant de l’assuré social ayant établi une demande d’entente préalable le 10 août 2023, le médecin conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] a émis pour ce transport à [Localité 8] un avis défavorable, estimant qu’une structure appropriée existe à [Localité 7].

Monsieur [W] a contesté la position de la Caisse primaire devant la Commission Médicale de Recours amiable par courrier du 12 septembre 2023, avant de porter le différend devant le Pôle social du tribunal judiciaire d’AJACCIO le 4 janvier 2024, dans le silence valant rejet implicite de la CRMA.

Par jugement du 6 juin 2024, la juridiction saisie a fait droit à la requête de Monsieur [W], dans les termes suivants, sans frais irrépétibles :

'ACCORDE à Monsieur [W] [O] la prise en charge des billets de transport '[Localité 1]-[Localité 8], [Localité 8]-[Localité 1], pour suivre ses soins ;

REJETTE la demande d’expertise formulée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] '.

Appel a été interjeté le 13 juin 2024 par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5]. Dans ses écritures reçues au greffe le 11 septembre 2024 avant d’être réitérées et soutenues oralement en audience publique, l’organisme de protection sociale appelant invoque les dispositions des articles R 322-10-4 et R 322-10-5 du Code de la sécurité sociale, le premier prévoyant que la prise en charge des transports vers un lieu distant de plus de 150 kms, par avion ou par bateau, est subordonnée à l’accord de la Caisse après avis du service médical.

Tandis que le second prévoit que le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du patient de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

Faisant valoir que la nature du litige est de nature médicale, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] rappelle que la juridiction peut si elle l’estime nécessaire ordonner une mesure d’expertise ou de consultation médicale, avec mission de dire si la structure médicale appropriée à l’état de santé de Monsieur [W] se situe à [Localité 7] ou à [Localité 8].

Et demande à la cour en pareille hypothèse de bien vouloir inviter Monsieur [W] à transmettre au médecin désigné par la cour l’avis initial du service médical, intitulé 'rapport de prestations’ dont il a accusé réception le 10 avril 2024.

Avant de demander à la cour de statuer en ce sens:

'RECEVOIR la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] en ses conclusions;

INFIRMER le jugement du Pôle social du tribunal judiciaire du tribunal judiciaire d’AJACCIO du 6 juin 2024;

ORDONNER une expertise ou consultation médicale'.

L’audience publique d’examen du litige à hauteur d’appel s’est déroulée le10 décembre 2024.

Monsieur [Y] [W] a fait parvenir au greffe de la Cour par voie recommandée en ligne une correspondance datée du 10 septembre 2024 reçue avec pièces le 30 décembre 2024, entendant souligner son état de santé fragilisé depuis le dépistage d’un cancer de la prostate au stade 4, ayant donné lieu à une première intervention en octobre 2012, suivie de la mise en place d’un implant pénien lors de la découverte d’une maladie de la peyronie. Puis d’une nécrose pancréatite, toujours à la [4] à [Localité 8].

Avant de souligner qu’à présent il préfère se soigner plutôt que de se battre contre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

SUR CE,

La cour relève que le litige ne concerne pas la différence de traitement d’un patient, surtout atteint d’un cancer en rémission depuis plusieurs années, entre le milieu hospitalier et la médecine dite libérale.

En revanche elle est tenue par les dispositions, certes règlementaires, qui prévoient une limitation des frais de transport d’un assuré social en fonction bien entendu de la nature des soins concernés par son déplacement.

Ainsi l’article R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale prévoit que :

'Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R. 322-10 (transports en série et vers les centres médico-psycho-pédagogiques);

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable'.

L’article R 322-10-5 du Code de la sécurité sociale précise, notamment pour les transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètre prévus à l’article R 322-10 dudit code, que le remboursement des frais de transport est 'calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du patient de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche'.

Ainsi les règles applicables en matière de prise en charge de la collectivité des assurés sociaux doit se traduire, s’agissant de la situation de Monsieur [W], par une appréciation de la part du service du contrôle médical de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] appelante, de sa vérification de soins pouvant être dispensés dans une structure limitée géographiquement à la zone marseillaise, dont la renommée en matière médicale et plus particulièrement en cancérologie, demeure, se développe, voire rayonne au plan mondial.

Ainsi, sans qu’il soit besoin de recours à une mesure d’instruction médicale, la cour déclare recevable l’appel formé par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5].

Et décide d’infirmer le jugement du Pôle social du tribunal judiciaire du tribunal judiciaire d’AJACCIO du 6 juin 2024 en toute ses dispositions.

PAR CES MOTIFS,

La cour,

INFIRME le jugement du Pôle social du tribunal judiciaire d’AJACCIO entrepris le 6 juin 2024 en toutes ses dispositions ;

DIT n’y avoir lieu à expertise ou consultation médicale ;

Y ajoutant,

MET les dépens d’appel à la charge de Monsieur [W].

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT